Noter og pensum til embedseksamen 3

Noter

Dette er forskellige noter jeg har taget undervejs i forbindelse med oplæsning til embedseksamen. Noterne er delt op i flere dele og dette er del 3.

Geriatri

  • Geriatri behandler pt. der er multimorbide, tager meget medicin, har funktionstab, sociale- og plejemæssige problemer. Det er et tværfarligt speciale, hvor man har stor kontakt til andre specialer.
  • Geri-team tager ud og besøger pt. hjemme.
  • Man finder ofte gamle skader som tilfældigt fund hos ældre. Ved fund af patogent EKG sammenlignes derfor med tidligere EKG for at se om det er habituelt.
  • Stillnoct er sovemiddel der hyppigt bruges til ældre.
  • Kakeksi er alvorlig afmagring eller vægttab med tydelige tegn på nedbrydning af muskelmasse og fedtvæv.
  • Høj kreatinin kan være tegn på nedsat nyrefunktion. Kan også være rhapdomyolyse eller muskelatrofi.
  • M-komponent anvendes til at udredde for myelomatose.
  • Hæmatemese = blodigt opkast.
  • Ved perforeret mavesår kan man forvente stærkt indsættende smerter i øvre abdomen, abdominal muskelværn (defence) og shocktilstand. Men det kan også præsentere sig atypisk.
  • Når vi ældes får vi dårlig lungefunktion pga. nedsat elasticitet og alveoleoverflade, i hjertet nedsættes antal myocytter og man får nedsat compliance (eftergivelighed), i karrene ses stivhed pga. aterosklerose, i muskler nedsat muskelmasse og muskelstyrke og i led og knogler ses degenerative forandringer. Dette betyder at vores fysiologiske reserve reduceres og vi bevæger os på kanten af funktionsbegrænsning.
  • Maksimal puls respons kan beregnes ved: puls_max = 208-0,7xalder
  • Ældre udvikler ikke altid feber, selvom de er slemt inficeret.
  • Grænsen for HbA1c er normalt 48%. Men for ældre må grænsen gerne være højere, fordi vi er mindre bange for sen-diabetiske komplikationer som hos yngre, men mere bange for hypoglykæmi der kan give risiko for fald.
  • Næsten halvdelen af alle kvinder over 80 år har osteoporose.
  • Iatrogenese: Skade induceret af sundhedssystemet, fx. fra medicin.
  • Ved sygdom ændres homeostasen således at det mest sårbare system afficeres først. De symptomer ældre præsenterer kan ikke altid identificere fokus.
  • Lavt natrium, kalium og calcium kan give muskelsvækkelse og træthed. Det kan skyldes lægemiddelbivirkninger eller d-vitaminmangel.
  • Smerte defineres som er en ubehagelig sensorisk eller emotionel oplevelse forbundet med faktisk eller potentiel vævsskade eller udtrykt ved en sådan skade. Definition fra International Association for the Study of Pain.
  • Man skelner mellem Nociceptive smerter og Neuropatiske smerter. Nociceptive smerter er smerter der kommer ved direkte aktivering af smertereceptorer, og skyldes en vævsskade. Neuropatiske smerter er smerter der opstår ved affektion af nerver og er en sensibilitetsforstyrrelse.
  • Man skelner også mellem akutte smerter, maligne smerter og kronisk nonmaligne smerter. De maligne smerter stammer fra cancer eller en anden malign smerte. De kronisk nonmaligne smerter er kroniske smerter der stammer fra en ikke-livsforkortende sygdom.
  • Neuropatiske smerter er brændende, jagende og sviende. De udløser en ændret sensibilitet overfor smerter, f.eks. allodyni så der ved let berøring ses smerter, hypoalgesi så der er nedsat smertesans og hyperalgesi hvor der er en overreaktion ved smertestimuli.
  • Ældre kan have en øget følsomhed overfor smerter, der skyldes en ændring i CNS-processering af smerter og mindre modulation ovenfra. De kan også have nedsat følsomhed der skyldes et reduceret antal nerver eller nedsat nerveledningshastighed.
  • Akutte smerter hos ældre er ofte atypiske, og resulterer hyppigere i kroniske smerter.
  • Col. fem. fraktur = Fraktur i collum femuris = brud i lårhalsen.
  • I alderen 65-79 år har ca. 30,6% mænd kroniske smerter (>6 mdr) og ca. 38,5% kvinder. I alderen >80 år har 34,2% mænd kroniske smerter og 53,6% kvinder.
  • 80% af cancerpt. får smerter og det skyldes oftest knoglemetastaser. Neuropatiske smerter ses hos 25-30%. Mange pt. har også kronisk non-maligne smerter.
  • 20-75% får smerter efter apopleksi. 9-40% får skuldersmerter.
  • Ikke velbehandlede smerter giver indskrænkninger i evnen til daglige aktiviteter. Det kan også give depression, mindre socialisering, søvnforstyrrelser, mindre mobilitet, dårlig appetit og større forbrug af sundhedsydelser.
  • Morfinforbrug er associeret med dårligere vurdering af egen helbredstilstand.
  • Smerter kan også bruges til at retfærdiggøre mindre mobilitet og øget afhængighed, samt give mere kærlighed, kontakt og nærvær.
  • Smerter kan scores med en VAS skala eller en NRS skala. VAS skalaen er en skala hvor pt. skal score sine smerter på en streg. Ved NRS er det en skala fra 0 til 10, hvor 0 er ingen smerter og 10 er de værst tænkelige smerter. NRS skalaen er nemmest at anvende i praksis.
  • Overvej også magnesia eller movicol mod smerter, idet forstoppelse også kan give smerter.
  • Hos demente virker placeboeffekten ikke og man får derfor den rene vare, når man behandler smerter.
  • Det er sværere at vurdere smerter hos demente. Enhver ændring i adfærden hos demente bør derfor overvejes om det skyldes smerter.
  • Skæring af ansigter er en af de mest sensitive og pålidelige indikatorer for smerter.
  • Man kan både få delir af smerter og opoider. Hvis en pt. kommer ind med delir og i behandling med opoider, kan man altså ikke nødvendigvis vide hvorfor, hvis pt. ikke selv kan give udtryk for det. Her kan man ved observation i 2 dage, hvor der ikke er mistanke om smerter, reducere i opoider og se om der er bedring i tilstanden.
  • Der bør altid gives laksantia ved behandling med opoider.
  • Paracetamol er et fremragende analgetika med meget få bivirkninger. Fuld dosis er 1 g x 4 dgl. Ved ældre over 80 år, skrøbelige pt. eller pt. der vejer under 50 kg gives kun 1 g x 3. Ved GFR<10 reduceres også.
  • Tramadol er et opoid der er 5 gange mindre potent end morfin og anvendes derfor til moderate til stærke smerter. Det er hjørnestenen i smertebehandling af ældre sammen med paracetamol, og virker også mod neuropatiske smerter. Husk laksantia.
  • Der er en generel opoidskræk hos ældre, men ekstremt få bliver afhængige.
  • Ved nyreinsufficiens er der risiko for akkumulering af morfin. Her bør overvejes oxycodon, hvor mindre udskilles i nyrerne. Der kan også overvejes fentanyl eller metadon.
  • Transdermal opoidplastre kan være indiceret til kronisk non-maligne smerter, hvis oral behandling er vanskelig, f.eks. korttarmssyndrom. Der er risiko for overdosering, og det er meget dyrt, så det skal kun bruges hvor oral behandling ikke er muligt.
  • Når morfin skal titreres startes med korttidsvirkende, og man går så over til en kombination af korttidsvirkende og langtidsvirkende.
  • Det kan være en god ide at skifte morfika med jævne mellemrum (morfika rotation), for at reducere bivirkninger og få maksimal effekt.
  • Behandling med opoider giver obstipation, og behandling skal derfor suppleres med lansantia. Dette skyldes at opoider ændrer motiliteten i tarmene, reducerer væsketransporten og øger sphincter tonus.
  • 1. valg af laksantia er magnesia. Det kræver meget vand og man skal være obs ved dårlig nyrefunktion (15-30% absorberes og udskilles gennem nyrerne), men det er billigt. Movicol er 2. valg, men det er dyrere. Udover medicin er kost og fibre vigtige, gode toiletvaner og motion.
  • NSAID gives kun ved samtidig inflammatorisk tilstand. NSAID virker ganske vist en smule bedre end paracetamol, men paracetamol er 1. valg da NSAID har betydelig flere bivirkninger. Bivirkninger kan være ulcus blødning (100-200 pt. dør hvert år) og det kan forårsage alvorlige bivirkninger i hjertekarsystemet. NSAID bør som udgangspunkt ikke bruges til ældre.
  • Smerteanamnesen inkluderer lokalisation, smerte-karakteristika og styrke, debut og varighed, provokerende faktorer, sekundær fænomener og faresignaler, hvad kan smerten skyldes, tidl. behandling og behandling nu.
  • WHO’s smertestige: Trin 1) Paracetamol Trin 2) Paracetamol + Nobligan Trin 3) Paracetamol + Opoid. Den duer ikke til kroniske smerter, der skal behandles multifaktorielt.
  • Neuropatiske smerter behandles med antiepileptika (Gabapentin, Pregabalin), antidepressiva (TCA, SSRI). TCA er mest effektivt, men ikke særlig godt til ældre.
  • Mange ældre spiser lidt, men bruger heller ikke særlig meget energi. Så længe de holder vægten og spiser sundt er det okay.
  • Utilsigtet vægttab er et vægttab på over 5 kg i løbet af et halvt til et helt år.
  • Anbefalet normal BMI til ældre er 22-29.
  • Man skal drikke minimum 20-30 ml/kg. Dvs. en pt. på 50 kg skal drikke 1-1,5 L og en pt. på 70 kg skal drikke 1,4-2 kg.
  • Obstipation defineres som færre end 3 afføringer pr. uge. En alternativ definition er pt. oplevelse sammen med kliniske symptomer. Der findes mange andre kriterier.
  • Cirka 15% af befolkningen har obstipation og det er dobbelt så hyppigt hos kvinder ift. mænd. Det er hyppigere hos ældre.
  • Risikofaktorer for obstipation er fysisk inaktivitet, lav social status, depression, kost uden fibre og doven tarm.
  • Alle ældre patienter bør have foretaget en rektaleksploration.
  • Hvis der er grov obstipation kan der forsøges med klyx, olieindhældning og movikol rektalt.
  • Svært demente pt. spiser ikke og føler ikke sult, hvilket kan give problemer med ernæring.
  • PEG-sonde forlænger ikke livet hos demente. 26% må holdes for ikke at hive den ud, 30% må få medicin for ikke at hive den ud og aspirations pneumoni er lige hyppigt. NICE fraråder at anvende PEG sonder til demente.
  • Ekstrapyramidale bivirkninger til lægemidler kan være dyskinesi, akatisi, dystoni og parkinsonisme.
  • Metoclopramid (mod kvalme) er kontraindiceret ved behandling af levodopa.
  • Thiaziddiuretika virker ikke så godt ved nedsat nyrefunktion.
  • Bivirkninger ved NSAID er bl.a. urinretention, cerebral påvirkning og i sjældne tilfælde påvirket nyrefunktion. Det er en af grundende til man skal være varsom med NSAID hos ældre.
  • Mange lægemidler kan påvirke den kognitive funktion, herunder NSAID, benzoediazepiner, antidemensmidler, betablokkere, antidepressiva, antipsykotika, lithium, levodopa og antikolinerge lægemidler.
  • Nogle gange opstår polyfarmaci pga. uheldige ordinationskaskader, herunder:
    • NSAID giver hypertension -> antihypertensiva
    • NSAID giver konfusion -> antidemensmidler
    • Metoclopramid giver parkinsonisme -> Antiparkinsonmidler
    • Hydrochlorthiazid giver gigt -> NSAID ->Antihypertensiva
    • Dihydropyridiner (Ca-antagonister) giver ødemer -> Diuretika
  • Sertralin er et antidepressiva der kan give serotonergt syndrom, hvor man får irritation, rastløshed og sved. Tramadol øger også CNS serotonergt aktivitet.
  • Det kan være en god ide at kigge på seponeringslisten (rød-gul-grøn listen) der indeholder produkter der bør overvejes om de skal seponeres.
  • Det vil meget sjældent være indiceret at give benzoediazepiner til ældre.
  • Leverfunktionen har ikke betydning for lægemidler hos ældre, men det har nyrefunktionen. Nyrefunktionen falder med alderen.
  • Opoider skal doseres efter nyrefunktion, fordi opoider omsættes til forskellige metabolitter, hvoraf nogle kan give en sedativ effekt hvis de akkumuleres pga. nedsat nyrefunktion.
  • Heparininduceret trombocytopeni er vigtigt at være opmærksom på, der optræder ca. 7-8 dage efter man har opstartet behandling. Der er tegn på trombose.
  • Delir er den svækkedes hjernes reaktion på akut sygdom.
  • 15-25% af akut medicinske pt., 20-50% af akut kirurgiske pt. og 10-15% af elektive pt. har delir. Det underdiagnosticeres idet 2/3 ikke opdages. Det udgør 7% af pt. på afd G hver dag.
  • Man skelner mellem stille delir (38%), agiteret delir (25%) og blandet delir (37%). Pt. med stille delir har dårligt outcome fordi de viser sig og diagnosticeres senere.
  • Delir svinger i løbet af døgnet, så de på et tidspunkt kan være delirøse og et andet tidspunkt være normale.
  • Mekanismen bag delir menes at være at infektioner eller antikolinerge lægemidler som stimulerer til aktivering af mikroglia i hjernen – en makrofag agtig mekanisme i CNS. Det giver et neurotoksisk respons og sænker tærsklen for delir.
  • Der er altid en medicinsk årsag til delir, selvom årsagen ikke altid findes.
  • Morfin kan give delir, men det kan smerte også. Så hvis pt. har ondt skal man behandle.
  • Benzodiazepiner kan også give delir og bør også undgås hos ældre.
  • Hvis man har asymptomatisk bakteriuri uden tegn på systemisk infektion, er det ikke en cystit der er årsag til delir.
  • Den delirøse pt. karakteriseres af at være fjern, man kan ikke nå patienten, vrøvlende, sorttalende, meget dement og forvirret, opmærksomhedskrævende, rodende, sengeflygtig, dørsøgende, psykotisk, paranoid, ondskabsfuld, voldelig og aggressiv.
  • ICD-10 kriterier for delir er 1) Bevidsthedsuklarhed i form af nedsat opfattelse af omgivelserne og svækket opmærksomhed 2) Kognitive forstyrrelser med svækkelse af umiddelbar genkaldelse og korttidshukommelse med relativ velbevaret langtidshukommelse og med desorientering i tid, sted og egne data 3) Psykomotorisk forstyrrelse med mindst 1 af følgende: a) hurtige skift fra hypo-til hyper-aktivitet b) øget reaktionstid c) øget eller nedsat talestrøm d) tendens til sammenfaren 4) Forstyrret nattesøvn med mindst 1 af følgende: a) søvnløshed eller inverteret søvnrytme b) natlig forværring af symptomerne c) urolige drømme og mareridt 5) Akut indsætten og fluktuerende forløb 6) Evidens for hjerneorganisk ætiologi.
  • Husk at delir kan også bare være alkoholabstinenser, hvis pt. har haft et misbrug hun ikke har fortalt om.
  • Akut truende delir (delirum acutum) er en livstruende tilstand karakteriseret ved tachycardi, øget blodtryk, temperaturstigning, pt er spise og drikkevægrende. Hvis tilstanden ikke behandles kan der udvikles elektrolytforstyrrelser og hypertermi. Behandles med ECT en bloc.
  • Delir kan scores med Confussion assessment method (CAM) til at identificere delir pt.
  • Differentialdiagnoser til delir er moderat til svær demens med psykiatriske symptomer og adfærdsforstyrrelser (BPSD), svær depression/mani med bevidsthedsplumring (excitation eller stupor), dissociativ amnesi, dissociativ stupor, skizofreni med stupor eller svær excitation, akutte forbigående psykoser med opmærksomhedsforstyrrelse.
  • Delir kan komme sammen med en delir, og ofte er en akut forværring af demens delir. Man kan kun diagnosticere en demens i en rolig fase.
  • BPSD = Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia = adfærdssymptomer der ses ved demens.
  • Forskellen mellem demens og BPSD er især tidsfaktoren, fordi demens udvikles langsomt (ikke akut), mens delir udvikles akut.
  • Behandling af delir: behandling af udløsende årsag, skabe ro og stabilitet. En fastvagt er også en rigtig god behandling af delir. Serenase er den medicinske behandling af delir.
  • Benzodiazipiner har ingen rolle i behandlingen af delir hos ældre, med mindre der er tale om alkoholabstinenser.
  • En delirøs patient er fornuftsinhabil og kan ikke give informeret samtykke til behandling. Delir er en potentielt livstruende tilstand, som kræver øjeblikkelig behandling af den somatiske lidelse. Kan behandles uden at give samtykke efter Sundhedsloven. Hvis patienten modsætter sig behandling overvejes tvangsindlæggelse med henblik på tvangsbehandling efter psykiatrilovens § 13. Hvis patienten allerede er indlagt på somatisk afdeling, kan patienten formelt tvangsindlægges på psykiatrisk afdeling og forblive på somatisk afdeling. Enkelte patienter kan være så udadreagerende at det kan blive nødvendigt at patienten overflyttes til psykiatrisk afdeling.
  • Forebyggelse af delir handler om at undgå at ordinere medicin, der kan give delir, være opmærksom på somatikken hos patienter med demens, somatisk udredning og behandling før elektive operationer, patienter, der har haft delir er i øget risiko for at udvikle nyt delir, opmærksomhed på tidlige symptomer på delir, skriv i epikrisen at pt. har været i delir.
  • Ældre bliver hurtigere syge, behøver længere tid til at restituere sig og taber funktionsniveau i forbindelse med sygdom. Det svageste led rammes først, således at en UVI hos en dement pt. fx. viser sig ved delir os senere UVI symptomer, pneumoni hos en AFLI pt. viser sig ved tachykardi og senere pneumoni symptomer. Ældre har svagere symptomer, således at de fx. ikke har brystsmerter ved et AMI. De har ofte ikke feber ved infektioner.
  • Mange ældre anser ikke symptomer ved smerter, afføring og urinveje som sygdom.
  • En bivirkning til Centyl er hyponatriæmi.
  • For hvert år en pt. har fået diazepam, skal det trappes ud over en måned. Så har man fået det i fem år, skal det trappes ud over 5 måneder.
  • Inkompensation (imcompensatio cordis) kommer fordi hjertet ikke pumper effektivt nok, f.eks. pga. en atrieflimmer.
  • Behandling af atrieflimmer er frekvenskontrol, rytmekontrol og profylakse.
  • Når man har atrieflimmer har man risiko for apopleksi, og dette scores med en CHA2DSVASc score. Udover at nedsætte risikofaktorer kan man give AK-behandling for at nedsætte risiko for apopleksi.
  • HASBLED er risikoen for at få blødninger, når man er i AK-behandling.
  • ACE-hæmmer, betablokkere og digoxin anvendes til frekvenskontrol af ældre mennesker med atrieflimmer. Digoxin er ikke så godt til ældre mennesker, der er meget aktive fordi det så er dårlig reguleret ved aktivitet.
  • Behandling af hypertension hos ældre gøres udfra comorbiditet, så flere lidelser behandles på én gang. 
  • Husk ved ACE-hæmmer at tjekke kreatinin efter nogle uger. Hvis man har en nyrearteriestenose er der risiko for at ødelægge nyren, fordi ACE-hæmmer kontraherer nyrearterie og dilaterer nyrevenen.
  • Husk ved behandling af hypertension hos ældre, at være sikker på de ikke har orthostatisk hypotension. Dette er når BT falder mere end 20 mmHg ved skift fra liggende til stående. Hvis pulsen ikke stiger tilsvarende, kan det skyldes betablokker.
  • Langt de fleste infektioner som ældre bliver indlagt med er pneumonier.
  • Selexid bruges ofte mod urinvejsinfektioner.
  • Nitrit i urinen betyder der er bakterier i urinen, men ikke nødvendigvis en infektion. Det skal ikke behandles med mindre man har tegn på infektion udfra symptomer, blodprøver eller lign.
  • Ingen symptomer skyldes blot alderen, indtil det modsatte er bevist.
  • Restlevetiden i gennemsnit for en 75 årig kvinde/mand er 11,4/8,9 år og for en 95-årig kvinde/mand er den 2,9/2,4 år.
  • Compliance ift. lægemidler er generelt ikke nedsat hos de ældre, hvis de ikke er demente.
  • En kur af omeprazol, metronidazol og tetracyclin kan anvendes til at eradikere H. pylori i mavesækken.
  • En lidt forhøjet kreatinin hos en tynd ældre dame med få muskler, vil det kunne betyde en betydelig dårlig nyrefunktion.
  • Vær især opmærksom på nyrefunktion ved behandling med thiazider, k-besparende diuretika, kalium, NOAK (især Pradaxa), Sotalol, Digoxin.
  • Der skal gå ca. 5 halveringstider, så er man oppe i steady state.
  • PCT = paracetamol
  • Digoxin sammenholdt med lav nyrefunktion (høj kreatinin) og lav puls tyder på for høj dosis af digoxin.
  • Høj kalium og høj calcium øger effekten af digoxin.
  • Centyl kan give høj calcium og lav natrium.
  • Se Basislisten for de mest basale lægemidler der anvendes.
  • Stort set ingen har kompliance til at tage 5 forskellige lægemidler.
  • Medicingennemgang handler om hvad tager/får patienten?, indikation, effekt, bivirkninger, interaktioner, dosis, praktisk anvendelse/dosering, hvad forstår og mener patienten?
  • Randosteofytter og udslettet ledspalte er tegn på svær slidgigt.
  • Nocte = til natten, mane = om morgenen.
  • Der skal overvejes kalk, d-vitamin og osteoporoseprofylakse ved prednisolon.
  • Emperal er et lægemiddel mod kvalme, der kan give delir hos ældre.
  • Følgende lægemidler er relevant at revurdere indikation ved ældre: NSAID, emperal, furix, morfika, benzodiazepiner, antipsykotika, antidepressiva.
  • Man skal ikke bare give furix mod hævede underben. Her skal man bruge støttestrømper i stedet.
  • Erysepilas (skyldes streptokokinfektion) behandles med penicillin. CRP er typisk ikke forhøjet.
  • Man kan blive forpustet og have åndenød, hvis man har anæmi.
  • Dobbeltsyn er manglende koordination mellem de to øjnes bevægelser. testes ved at holde for det ene øje og så se om dobbeltsyn forsvinder. Obs apopleksi.
  • Rtg. er dårligt diagnostisk for slidgigt. Diagnosticeres klinisk.
  • Mange tilfælde af polymyalgi reumatica kommer ifm. kræft.
  • Der er flere med dårlige socialøkonomisk position der får demens.
  • Cirka 80.000 danskere lever med demens, incidens er 15.000 pr. år. Omkring 1/3 af alle over 80 år er demente i en eller anden grad.
  • Den manglende sygdomserkendelse optræder lige fra starten af et demensforløb. Ved lette tilfælde af alzheimers sygdom have 50% nedsat sygdomsindsigt.
  • Demenstyper: Alzheimers sygdom, Frontotemporal demens, Lewy body demens, Vaskulær demens (VaD).
  • Vaskulær demens er en pludselig indsættende demens, fx. efter en blodprop.
  • Lewis body demens giver vekslende opmærksomhed, mindre overblik, visuelle hallucinationer, falder i søvn i en samtale.
  • Clozapin er et lægemiddel mod demens der ikke giver extrapyramidale bivirkninger.
  • Frontotemporal demens gør at pt. taber sociale færdigheder, bliver følelsesmæssige affladede, taber semantisk viden, kan ikke huske navne og hvordan verden hænger sammen.
  • Det er normalt at glemme navne på personer, begivenheder og telefonnumre og så senere komme i tanke om det. For pt. med demens kommer de ikke i tanker om det senere.
  • En MMSE test er en test for demens. Det er ikke en speciel god test, specielt til de tidlige stadier og man kan ikke diagnosticere med den.
  • Med alderen ændrer man personlighed, så man ligner sine forældre mere og mere.
  • Svimmelhed er en oplevelse af problemer med hensyn til orientering i tyngdefeltet især med hensyn til stand og gang. Det er en bevægelsesillusion, gyratorisk og nautisk (vertigo). Det er karakteriseret ved sløret, uroligt syn ved bevægelse af hovedet samt svækket vestibulooculær refleks.
  • Svimmelhed kan skyldes mange ting, herunder Neuritis vestibularis, Mb Meniere, Central udløst svimmelhed og Benign paroxystisk positionsvertigo (BPPV).
  • Benign paroxystisk positionsvertigo (BPPV):
    • Latenstid: Svimmelhed og nystagmus begynder ét eller flere sekunder efter hoved er tilted mod det syge øre
    • Varighed mindre end 1 minut
    • Reversering: når patienten sætter sig op igen, kan svimmelhed og nystagmus komme igen
    • Trætbarhed: gentagelse af manøvren medfører formindskelse af symptomerne
  • Synkope er en forbigående, selvbegrænsende bevidsthedstab. Kan mangle subjektiv erkendelse og fører til fald samt er hurtigt indsættende.
  • ICD-10 kriterier for demens: 1) Kognitive symptomer 2) bevaret bevidsthedsklarhed i tilstrækkelig omfang til at kunne bedømme kognitive symptomer 3) svækkelse af emotionel kontrol, motivation eller social adfærd 4) varighed mindst 6 måneder.
  • Depression er en meget vigtig differentialdiagnose til demens. Det er ofte når depressionen bliver behandlet, at der ligger en demens nedenunder.
  • Verbal fluency test (ordforrådstest): Husk på så mange ord på dyr i kan der starter med S på 1 minut og skriv dem ned.
  • Neurodegeneration kan tidligst ses i spinalvæsken.
  • Antidementika: Memantin og cholinesterasehæmmere. Kan også være antidepressiva, benzodiazepin og andengenerations antipsykotika.
  • Fald defineres som en uventet begivenhed, hvor en person ender på gulvet, jorden eller andet lavere niveau. Fald er hyppigste årsag til henvendelse på skadestuen hos ældre. 10% af fald medfører kontakt til sundhedssystemet, 5% indlægges. 40.000 skadestuebesøg/år efter fald hos +65 årige. Største årsag til død ved ulykke hos +65 årige.
  • Omkring 1/3 af ældre udvikler “fear of falling” (FOF) efter et fald. Patienter med FOF har øget risiko for fald, nedsat ADL (Activity of Daily Living) og nedsat livskvalitet.
  • Den alvorligste udgang på en faldulykke er et knoglebrud. Hoftebrud er det værste brud: stort tab i funktionsniveau, høj dødelighed, dyrt for samfundet. Alle brud er vigtige: hvert brud øger risikoen for yderligere fald og brud.
  • Årsager til fald/svimmelhed:
    • Cerebrale: apopleksi, demens, parkinsonisme, nedsat syn.
    • Iatrogene: medicin
    • Gastrointestinale: anæmi
    • Bevægeapperat: Smerter, atrose, nedsat muskelstyrke
    • Væske/elektrolytbalance: Dehydrering, Hypo-/hypernatriæmi
    • Feber: pneumoni, urinveje
    • Kardielle: Ortostatisk hypotension, hypertension, sinus caroticus syndrom, arytmi (atrieflimmer, AV/SA blok).
  • Vedr. medicin og fald bør især tænkes på benzodiazepiner, SSRI, diuretika, antihypertensiva, smertestillende.
  • Madopar er en middel mod parkinsons sygdom.
  • 9S-reglen: Svimmel, Synkope, Sygdom, Syn, Styrke, Stabilitet, Sensibilitet, Sideeffects, Sindstilstand.
  • Vigtigt at spørge om pt. havde bevidsthedstab under faldet, dvs. kan han huske faldet. Så han gulvet da han faldt? Er der til dagligt problemer med fald og svimmelhed? Har pt. oplevet flere fald i løbet af et år? Hvis ja til et spørgsmål skal pt. faldudredes.
  • Man kan sagtens seponere antipsykotika uden at indikationssymptomerne vender tilbage.
  • Rhabdomyolyse er en “kvæstning” af musklerne, der hyppigt ses ved faldulykker. Der kommer myoglobinæmi og nyrepåvirkning (creatininkinase).

Akutmedicin

  • A = Airway (luftveje), B = Breathing (vejrtrækning), C = Circulation (kredsløb), D = Disability (neurologisk status eller »djernen«), E = Exposure (eksponering).
  • Glascow coma scale (GCS) er en skala fra 3-15 point der tester for bevidsthedstilstand. Jo flere point, desto bedre.
  • Intubere: man sætter et rør ned i luftrøret, hvor der kan gives luft igennem, for at sikre luftveje. Man sikrer sig at intuberingen ligger rigtigt ved at tjekke for kuldioxid i udåndingsluften.
  • Når man har en større blødning ved et traume, er det vigtigt ikke kun at erstatte erythrocytter, men også plasma og trombocytter ved hjælp af blodpakker.
  • Blødningskilder der skal undersøges ved traume (hvor man kan dø af blodtab): 1) Intraabdominale organer 2) bækken 3) intrathoracale blødninger 4) større rørknogler 5) ekstern blødning. Kun disse 5 områder kan bløde så meget, så man kan dø af blodtab. Man kan ikke dø af blodtab ved blødning i hjernen, her dør man af andre ting først.
  • Lavt blodtryk ved traume kan skyldes blødning, trykpneumothorax, neurogent shock, kardiogent shock (kardiogent tambonade, sjældent). De hyppigste er blødning og trykpneumothorax. Trykpneumothorax udelukkes ved røntgen.
  • Bækkenet er den mest vaskulerede knogle næstefter ansigtsknoglerne. Ved traume er det som regel de små blodkar der bliver ved med at bløde.
  • Crusfraktur = fraktur i underbenet. Åben crusfrakturer kan give sivende blødninger.
  • Okkult blødning = blødning man ikke kan se, dvs. ikke eksterne blødninger = indre blødninger.
  • Intraabdominalt blødning kan bl.a. vises ved ultralyd. Er der fri væske er det blod indtil andet er bevist. Husk væske er sort og væv samt luft er hvidt.
  • Overrivning af ligamenter i bækkenet kaldes også for en bækkenfraktur, selvom der ikke er brud på knogler.
  • Bækkenslynge: et bælte der lægges omkring bækkenet for at stabilisere bækkenet, f.eks. ved vertikal ustabil eller open book. Dette kan standse venøs blødning. Hvis blødning ikke standser skal arteriel blødning overvejes.
  •  Dilaterende pupil kan være tegn på øget tryk i hjernen.
  • Blødning kan enten kontrolleres med kompression eller pakning.
  • Husk at ABC kommer før D, så bevidstløshed er ikke nødvendigvis første prioritet.
  • Kraniet er en lukket kasse med hjerne, blod og væske. Små børn har dog åbne suturer, så de har en udvidelsesmulighed.
  • Hvis man har et kranietraume, hvor der ikke sker et brud på kraniet, så bliver alt energi afsæt i vævet. Dette i modsætning til hvor der sker et brud, hvor noget af energien er brugt til bruddet, og dermed ikke til at skade vævet. En hjerneskade bliver derfor større ved lukket hjernetraume end åben hjernetraume.
  • Kun venøs blod og cerebrospinalvæske kan løbe til og fra hjernen, så hvis afgange af disse bliver blokeret stiger trykket i kraniet.
  • Blod ud af ørerne = basisfraktur.
  • GCS har stor betydning for prognose, og neurokirurger går derfor mindre aggresiv til værks ved lav GCS. Der kan ikke gøres noget ved primære skader ifm. traume, kun forhindre sekundære skader. En lav GCS er tegn på en stor primær skade på hjernen.
  • Rhinolikvorere = der kommer vand ud af næsen, otolikvorere = der kommer vand ud af ørene.
  • Glascow Coma Score (GCS):
    • GCS 3-8 = Koma
    • GCS 9-12 = Svær bevidsthedssvækkelse
    • GCS 13-14 = Lettere bevidsthedssvækkelse
    • GCS 15 = Vågen
  • Store pupiller ved traume kan bl.a. skyldes skader på hjernestammen, okulomotorius eller direkte skader på øjet (stort tryk som øjet prøver at komme af med). Pupildifferens kan også være tegn på hjernedød.
  • Opoider giver dilaterede pupiller.
  • Intubation overvejes ved GCS <14 og udføres ved GCS < 9.
  • Hovedtraume pt. skal altid have nakkestøtte.
  • Sukker er et stof der kan løbe frit ind i hjernen, og derfor må neurotraume pt. ikke få sukker med mindre de mangler det, da de ellers bliver mere ødematøse.
  • Problemet med forøget tryk i hjernen er at blodet så ikke kan komme ind i hjernen, fordi det skal pumpe mod overtryk.
  • Ved højenergi traume har man en columnafraktur indtil det modsatte er bevist, og bør derfor have en halskrave.
  • Behandlingsmål er at saturationen skal ligge over 95% og systolisk BT over 90 mmHg.
  • Visitation af pt. med hovedtraume:
  • Ved lette hovedtraumer med GCS 14-15 kan der tages en blodprøve med Serum-S100B der kan afgøre om der skal tages en CT-scanning eller ej. Denne skal tages inden for 6 timer efter hovedtraumet.
  • Hyperton NaCl bliver i karbanen og suger væske fra de ødematøse celler ind i karbanen, så de bliver mindre ødematøse.
  • Cerebral herniering = inkarceration. Hjerneparenchymet fylder for meget hvilket fører til displacering af hjerne, CSF og blodkar fra et compartment til et andet. Karrene trækkes med og der derfor er nogle områder af hjernen som får dårligere blodforsyning.
  • Opoid er neuroprotektivt. Dels så smertestiller det, bedøver også og sænker neuroendokrine stressrespons, der har betydning for den inflammatoriske proces i hjernen. Opoider beskytter derfor hjernen de første 48 timer efter et hovedtraume.
  • Frakturer i cervikal columna giver kun sjældent medulla påvirkning, og når det sker er der tale om meget store skader.
  • Trykpneumothorax skal der gøres noget ved med det samme, ved at stikke en kanyle eller lignende ind så overtrykket kan komme ud.
  • Subkutant emfysem skal der ikke gøres noget ved, det forsvinder af sig selv.
  • Når lungevæv ved et traume neukrotiserer og danner en kavitet, kaldes det en pulmonal pseudocyste.
  • Punkteret lunge = pneumothorax.
  • TEVAR = Thoracic Endovascular Aortic Repair. Bruges til at reparere  traumatisk aortaruptur (TAR).
  • 18% af letalt forløbende trafikulykker skyldes TAR og det er den næsthyppigste dødsårsag (efter hjernelæsioner). Den umiddelbare præhospirale mortalitet er 75-90%. Ubehandlet dør 30% inden for 6 timer, 50% indenfor 24 timer efter ankomst til hospitalet.
  • Operativ mortalitet ved TAR er 20-40% med postoperativ paraplegi i 10-20% tilfælde. TEVAR mortalitet er 0-10%.
  • Husk breddeforøget mediastinum hos ung mand der har været med i trafikulykke er patologisk, og kan være tegn på TAR.
  • Embolisering er en minimal invasiv, non-operativ metode til behandling af bl.a. blødninger ved selektivt at aflukke blødende arteriegrene med materialer der indføres gennem et kateter under røntgengennemlysning. Det kan gøres temporært eller permanent.
  • Man bruger bl.a. coils til embolisering. Men coils kræver at blodet kan koagulere for at trombosere omkring coilen. Hos pt. med koagulapati eller AK-behandling anvendes specialiserede coils eller flydende emboliseringsmaterialer.
  • Når du kan se en blødning på en arteriografi, så bløder det meget. Ses som at kontrastvæsken kommer uden for karret og lægger sig diffust i bløddelene. CT-scanning er meget mere sensitiv overfor blødning end en arteriografi. Hvis man ikke ser en blødning på en CT-scanning kan man derfor ikke gøre mere.
  • Ved patienttransport skal du have telefonnummer på den bagvagt der har sendt dig og på den læge der skal modtage dig. Evt. også et nummer til anæstasien.
  • Kliniske lyde fra luftveje:
    • Stridor er larmene respiration pga. turbulent luftstrøm. Inspiratorisk stridor tyder på obstruktion over glottis.
    • Gøende hoste hosteres ved viral infektion (pseudocrop).
    • Snorken høres ved øvre luftvejsobstruktion (pga. tilbagefald af tunge v. bevidstløshed)
    • Boble-lyde høres ved massiv sekretion hvor pt. ikke selv kan synke.
  • Høj RF ses når blodet mangler ilt. Lav RF ses ved udtrætning eller forgiftning (fx. med opoider).
  • Takykardi kommer ofte ifm. feber eller distress.
  • Bradykardi er tegn på nært forekommende cirkulatorisk kollaps.
  • Epiglottit er en bakteriel infektion med H. influenzae.
  • Ved stabilt sideleje ligger hovedet ud til siden, hvilket giver en lille aspirationsrisiko.
  • Heimlich manøvre: 2-3 kraftige korte ryk i epigastriet med knyttede knæver bagfra. Ved børn under 1 år i brystet.
  • Nødtrakeotomi: Med skalpel foretages incision i trachea igennem ligamentum cricothyroidea. Snittet foretages i tværretning/horisontalt og hud og cartilago cricoidea fikseres med den anden hånd. Incisionen i trachea holdes åben med sårhage eller udvides med skalpel, og passende tube nedføres. Kontrol af placering som ved intubation.
  • Man kan godt klare sig uden luft et stykke tid, hvis bare man får ilt nok. Derfor kan man føre en kanyle ind i trachea via lig. cricothyroidea og tilføre ilt.
  • Ved drukning er det typisk fordi larynx lukker at man dør – ikke fordi der kommer vand i lungerne. Væske i lungerne skyldes stase pga. lukket larynx.
  • Man har sværere ved at størke blod ved hypotermi, da koagulationssystemet virker bedst ved 37 grader.
  • Hvis man ikke kan trække vejret med lungerne, kan man sættes til en hjertelungemaskine.
  • Hvis pt. kan tale rent og tydeligt er der sandsynligvis ikke noget A-problem.
  • Ved hjertestop giver man 1 mg adrenalin i.v.
  • Ved anafylaktisk shock lægges benene op og der gives adrenalin i.m. 0,3-0,5 mg. Der gives ikke i.v. og ikke så høj dosis som ved hjertestop, da adrenalin er et meget potent middel.
  • FATE = en form for ultralyd.
  • Ved anlæggelse af pleuradræn stikkes over et costa (ikke i underkanten af costa), da der her er færre vigtige strukturer.
  • Man skal tage a-gasser på lav indikation. Man skal tage en a-gas så snart man overvejer at tage den.
  • Målværdier i a-gas: paO2>10 kPa, SAT>95%, pH 7,35-7,45, pCO2 4,5-6, Bikarbonat 23-27, Base excess +/-3, Laktat<2.
  • Acidose: For lav pH, Alkalose: For høj pH.
  • På a-gas kan der også ses blodsukker, laktat, Hb, Na og K. For høj laktat er tegn på forhøjet anaerob stofskiftet.
  • Ved laktat er <2 normalt. 2-4 skal man være obs og over 4 mmol/l er forhøjet.
  • NIV = noninvasiv ventilation er ilt der gives på maske og som kan give et overtryk. Hedder også CPAP. Anvendes bl.a. til søvnapnø. Effektiv måde at styre udenom en respirator på.
  • Alle kritiske syge pt. skal have 15 l ilt i starten, og den kan så justeres senere. Man prøver at ramme den saturation pt. har normalt.
  • Lav BT, høj puls og kold = tænk på septisk shock.
  • Ketoacidose: Giv ilt, væske og insulin. Hold øje med kalium.
  • Når man bliver syg stiger insulinbehov.
  • Bikarbonat er en ion, der ikke transporteres nemt intracellulært. Hvis man ved at give bikarbonat ved en acidose, risikerer man at få en intracellulær acidose, hvis ikke CO2 fjernes fra blodbanen hurtigere. Hvis pt. er i respirator skal man altså sætte respiration op. Bikarbonat skal derfor gives med forsigtighed.
  • Hvis pt. med åndenød skal sidde op om natten for at kunne få vejret, er pt. kritisk syg. Pt. risikerer så at køre respiratorisk træt.
  • Hvis man giver en rask pt. 4 L ilt vil paO2 stige fra ca. 10 til 30.
  • Hypoksiske vasokonstriktion af lungerne handler om at blodforsyningen lukkes af til de dele af lungen der ikke bliver ventileret. Det er en forsvarsmekanisme mod hypoksi hvis for en pt. rammes af pneumothorax.
  • Man bliver hypoksisk ved en lobær pneumoni hvis den hypoksiske vasokonstriktion ikke virker tilstrækkeligt, fordi der så kommer blod ned i et afiltet området, hvilket giver en shunt. Grunden til at området fortsat gennemblødes kan være fordi der er inflammation i området.
  • Laktat acidose er en form for metabolisk acidose.
  • Når pH er 6,9 kan man få hjertestop.
  • Hypoksisk hjertestop er meget farligt ift. fx. hjertestop pga. myokardieinfarkt. Dette skyldes at man har en en enorm iltgæld, fordi kroppens væv har manglet ilt inden hjertestop.
  • Klinisk hjertestop: Bevidstløs og uden respiration.
  • Resuscitering = Genoplivning.
  • Trombolysebehandling anvendes mod lungeemboli og virker inden for en halv time. Der gives marevan i 3 måneder efter.
  • Prednisolonbehandling øger leukocytter, men ikke CRP.
  • Når man lægger en pt. i respirator kommer der atrofi i muskler, og det er derfor vigtigt at pt. er i respirator kortest mulig tid.
  • Inhalationssteroid virker antiinflammatorisk og nedsætter derfor mængden af slim i luftvejene. Den forhindrer også mastcellerne i at frigive histamin under et astmaanfald.
  • Shock er en livstruende tilstand med høj mortalitet. Tilstanden giver symptomer fra flere organsystemer pga. dårlig perfusion og heraf følgende dysfunktion.Shock er en patofysiologisk tilstand, karakteriseret ved at blodcirkulationen er utilstrækkelig til at imødekomme kroppens metaboliske behov. Shock er dekompenseret tilstand, hvor cellernes adgang til ilt er lavere end det metaboliske behov. Tilstanden er genereliseret (systemisk/ universel) og rammer ofte flere organsystemer med påfølgende cellulær dysfunktion.
  • Shock inddeles i Kardiogent shock, Hypovolæmisk shock, Distributivt shock og Obstruktivt shock.
  •  Hypotension er et systolisk BT på under 90 mmHg med symptomer. Alternativt over 40 mmHg lavere end habituelt hos pt. med hypertension.
  • En normal timediurese (TM) er 1 ml/kg/time. For lav TM er TM<0,5.
  • Frit hæmoglobin og myoglobin er nefrotoksisk. Derfor er hæmoglobin også pakket ind i røde blodlegemer.
  • Shock kommer fra det franske “choquer” = to collide with, hvilket hentyder til kollision mellem invaderende trussel og kroppens forsvarsmekanismer.
  • MAP = Middelarterieltblodtryk = 2/3 * DBT + 1/3 * SST
  • SvO2 = Iltmætning af venøse blod der kommer tilbage til hjertet. Kan måles med CVK
  • Det generelle mål ved shock er at MAP skal over 65 eller blodtryk over 100.
  • Et MAP under 40 mmHg gør at man ikke har koronarperfusion.
  • Laktat over 2 er et dårlig tegn, og her skifter det grønne lys til gult. Laktat over 4 skifter det gule lys til rødt.
  • Cerebral påvirkning, lavt blodtryk, vigende diurese, perifær, klam og kølig er tegn på shock.
  • Hypovolæmisk shock kan skyldes SIRS/sepsis eller blødning.  Distributivt shock kan skyldes SIRS/septis, anafylaksi, neurogent og lægemidler. Obstruktivt shock kan skyldes perikardietamponade, lungeemboli, trykpneumothorax, aortadissektion. Kardiogent shock skyldes ofte AKS. Septisk shock er ofte et distributivt shock.
  • Uanset shock type er der nedsat kapillær flow. Blodgasserne vil være karakteriseret af nedsat pH, nedsat PaO2, typisk normal/nedsat PaCO2, nedsat SvO2, forhøjet laktat.
  • Klinisk slår man ofte det kardiogene og obstruktive shock sammen. Det betyder man kan komme ud for at en læge kalder et obstruktivt shock for et kardiogent shock.
  • Septisk shock kan deles ind i regional og global shock. Global shock vurderes ved BT, mens regional fx. kan betyde at tarmene ikke får nok perfusion.
  • Distributivt shock er en shock type hvor distributionen af blod til organerne er uhensigtsmæssig. Et eksempel er det anafylaktiske shock. Skyldes aktivering og frigørelse af højpotente vasoaktive mediatorer fra mastceller og basofile granolucytter. Behandles med adrenalin i.m. der udvider luftveje og får blodkar til at kontrahere.
  • De vigtige symptomer ved anafylaktisk shock er urticaria, stridor, astma og blodtryksfald.
  • Anafylaktoide reaktioner: Ligner systemisk anafylaksi med tilsvarende reaktioner med tilsvarende symptomer udløst ved nonimmunologisk aktivering og uden forudgående sensibilisering.
  • Mistænk shock ved SBT<90, fald i SBT på min. 40 mmHg fra baseline, MAP<65 og herudover laktat over 2.
  • Shock + ondt i brystet lige før = tænk kardiogent shock.
  • Hypovolæmisk shock er ofte et blødningsshock. Behandles med blodtransfusion.
  • De fleste kan tåle at bløde ca. 10% (dvs. ved blodvolumen på 5L er det 500 ml).
  • Eksangivering betyder man er ved at bløde ned, og det sker typisk ved blodtab mere end 40% eller blødning på mere end 250 ml/min.
  • Livstruende blødning er 1) en blødning hvor der gives mere end 10 portioner blod inden for 24 timer 2) et helt blodvolumen inden for 24 timer 3) et halvt blodvolumen inden for 3 timer 4) mere end 150 ml/min og 5) mere end 10 portioner blod inden for 6 timer. Ofte vil diagnosen stilles klinisk i stedet.
  • Dansk Selskab for Klinisk Immunologi har ofte interessante skriv omkring blødning.
  • Kroppen består af 60%, hvoraf 20% er extracellulært og 40% er intracellulært. Af det extracellulære væske er 4-5% plasma og resten interstitielvæske. Blodvolumen udgør 7% af legemsvægten.
  • Hvis man bløder 10% har man ingen symptomer. Hvis man bløder 20% har man ingen symptomer i hvile, men ved oprejst aktivitet hypotension og takykardi. Hvis man bløder 30% har man symptomer liggende (hypotension og takykardi). Hvis man bløder 40% har man liggende symptomer som bleg, svedende og kold. Faldende BT og puls. Øget RF. Hvis man bløder 50% har man sløret bevidsthed, nedsat smertefølsomhed. Et 50% blodtab fører ubehandlet til død.
  • ABL = A-gas
  • Når man bløder får man metabolisk acidose.
  • Ofte tænker man at en person med lavt BT har dårlig perfusion, men de to ting er faktisk ikke koblede. Iltoptagelsen er nemlig givet ved VO2 = CI x 13,4 x Hb x (SaO2 – SvO2). CI er cardic index eller minutvolumen pr. kvadratmeter. Som det ses er iltoptagelse ligefrem proportional med SvO2. Derfor er SvO2 en meget god markør for iltoptagelsen og kaldes også for fattigmands cardic output. Der er altså ikke nødvendigvis en sammenhæng mellem fald i blodtryk og fald i perfusion, fordi hvis karrene fx. er dilaterede ville der måske være bedre gennemblødning. Og hjertet ville have det fint med at pumpe med lavt tryk.
  • Preload er hjertets fødetryk, altså hvor meget blod hjertet får at arbejde med. Ved hypovolæmi vil preload falde.
  • Perikardiet er som en husholdningsfilm, der ikke kan give sig. Så hvis der ophober sig blod, bliver der mindre plads til hjertet.
  • Ifølge Frank-Starling så pumper hjertet, jo mere det bliver preloadet.
  • Strakt benløftningstest: Hvis man mistænker at hypotension skyldes hypovolæmi (blødning) kan man prøve at løfte benene. Hvis så blodtryk stiger, kan hypotension skyldes hypovolæmi.
  • Valsalvas manøvre: foceret expiration med lukket glottis. Hvis man falder i BT er det tegn på hypovolæmi.
  • Vener virker på den måde at de er afslappede når der er meget blod og trækker sig sammen når der er lidt blod. De sørger for at fødetrykket til hjertet er i orden.
  • Hvis A og B i ABCDE er i orden, skal der sættes to venflon i med det samme.
  • Som tynde væsker anvendes Ringer acetat og isoton NaCl. NaCl har den udfordring at der er meget chlorid i, så hvis man giver meget (>3 L) har man risiko for at udvikle hyperchloræmisk acidose. Derfor er man gået mere og mere over til at bruge Ringer acetat i stedet, hvor det er en acetat der buffer. Sværheden ved en Ringer acetat er at der også er calcium i.
  • Hvis der skal gives blod uden at kende blodtypen gives universalblod O, Rh Negativ. Mænd (som ikke har været udsat for Rh positiv ved en fødsel som kvinder) får i praksis også O, Rh positiv.
  • Blodkomponentterapi:
    • SAG-M (erythrocytter)
    • FFF (frisk frosset plasma – inkl. koagulationsfaktorer)
    • Trombocytter
  • Den normale grænse for blodtransfusion er 4,3 mmol/l. Hvis pt. er kommet under denne grænse kan man give en portion SAG-M. Ved kroniske hjertekarsygdomme er grænsen højere.
  • I gamle dage var grænsen 6 og man overtransfunderede i stor omfang.
  • Ved livstruende blødning er det standard at give erythrocytter:plasma:trombocytter i forholdet 3:3:1. Nogle steder anvendes forholdet 4:4:1.
  • MODS = Multi organ dysfunktion syndrom er en bivirkning til blodtransfusion. Her får man cirkulatorisk instabilitet (hypotension, arytmi), hypovolæmi, acidose, hypotermi, koagulopati.
  • Metabolisk acidose:
    • Laktat acidose: pH lav, lav/normal kuldioxid, høj laktat (shock som følge af hypovolæmi, sepsis, obstruktion, hjertesvigt og kulilteforgiftning)
    • Bikarbonat tab: pH lav, lav bikarbonat (tab af bikarbonat ved diarre, tyndtarmsfistler, renal tubulær aciose og binyrebark insufficiens).
    • Symptomer er hyperventilation, hæmmet hjertefunktion, vasodilation, vasokonstriktion, hyperkaliæmi.
  • Der er ikke længere noget der kaldes for SIRS fra den 23. februar 2018, hvor definitionerne blev ændret. Definitionen på sepsis er blevet strammet op.
  • qSOFA = Quick SOFA. Et scoringssystem hvor mindst 2 giver en positiv qSOFA og så er sandsynligheden for sepsis høj. De tre kriterier er 1) RF>22 2) Ændret mental status 3) SBT<100 mmHg.
  • Septisk shock: sepsis med persisterende hypotension MAP<65 mmHg og serum laktat>2. Ved septisk shock er mortaliteten over 40%. Septisk shock er shock betinget af en infektion.
  • Det man i gamle dage kaldte for svær sepsis kaldes i dag for sepsis. Dvs. før 2016 blev begrebet “svær sepsis” brugt og i dag bliver “sepsis” brugt.
  • Grunden til at septiske pt. skal have væsker er fordi infektion og sepsis giver kapillærlækage, hvor der tabes en del væske. Man taber altså intravaskulær volumen til interstitiet og bliver ødematøs.
  • Akut kardiogent shock (KS) er en tilstand hvor cirkulationen til vævene er utilstrækkelige.
  • Anamnestisk er dyspnø og smerter meget vigtig.
  • Kliniske fund ved KS er hypotension (SBT<90), tegn på organsvigt (oligouri, konfusion, aggresiv, urolig), sympatikusaktivering (koldsved, kølige ekstremiteter).
  • Parakliniske fund er metabolisk acidose og på rtg. thorax ses stase/ødem, pleuravæske og ectasia cordis. En laktat>4 er svær shock. EKG vil vise iskæmi eller rytmeforstyrrelser.
  • EF på ekko siger kun noget om hvor meget forkortning der er i ventriklen, men ikke hvor stor slagvolumen er.
  • Der kan både være kardielle og ekstrakardielle årsager til KS. Kardielle årsager kan være AKS, arytmier, kronisk hjerteinsufficiens, klapsygdomme, myo-/endocardit, hjertetamponade. Ekstrakardielle årsager er lungeemboli, dissekterende TAA, hypertensiv krise, overhydrering, anæmi. AKS med STEMI er langt det hyppige. Ved rytmeforstyrrelser er det især en hurtig atrieflimmer.
  • Incidens af KS ved AKS er 5-10%. Af dem har 75% svær venstre ventrikel svigt med nedsat EF.
  • Inotropika øger muskelkontraktionerne i hjertet, og dermed også iltforbruget. Der kan være tale om beta-adrenerge agonister (dopamin, dobutamin, adrenalin), phosphodiesterase III hæmmere (enoximon), calsiumion sensitizers (levosimendan). Man bør ikke bruge inotropika hvis man kan undgå det, netop fordi det også øger iltforbruget i hjertet.
  • Det septiske og hypovolæmiske shock skal altid have volumen (væske), mens dette ikke er tilfældet for det obstruktive shock og det kardiogene shock. Der sker i princippet ikke noget ved at give det kardiogene shock en halv liter, men herefter kan det være dumt.
  • Ved en stille pt. der bløder på en afdeling bliver lægen ofte først tilkaldt når pt. har mistet 40% blod, og om en time er pt. nedblødt til 50%. Hurtig i med to venflon og giv ilt.
  • Tynde væsker: Isoton NaCl i mimdre mængder og ellers er det Ringers acetat.
  • Kolloider: består af human albumin. Bedst at give den tynde 5%, da den koncentrerede kan påvirke nyren. Virker volumen ekspanderende.
  • I gamle dage var kolloiderne semisyntetiske, men de viste sig at være nyretoksiske. Læs mere her.
  • Man skal ikke give frisk frosset plasma til en pt. der har hypoalbuminæmi/hypoproteinæmi. FFP bruges ikke til at erstatte proteiner – det bruges til at erstatte koagulationsfaktorer.
  • Husk ved høj kuldioxid og bikarbonat, men normalt pH kan der være tegn på en respiratorisk acidose der er renalt kompenseret.
  • Diabetes er den væsentligste endokrine årsag til bevidstløshed. Et normalt blodsukker er mellem 4 og 7.
  • Symptomer på hypoglykæmi er bleghed, sveden, rysten, hjertebanken, sultfornemmelse, indre uro (adrenalin symp.). Herudover kan der være koncentrationsbesvær, træthed, syns- og føleforstyrrelser, kramper og bevidstløshed. Behandling er 10-20 g glukose peroralt. Alternativt gives glukose infusion i.v. eller glukagon injektion s.c. eller i.m.
  • Neuroglykopeni = for lidt sukker til hjernen.
  • Hvor meget i.v. glukose skal der gives til 70 kg person for at øge plasma glukose med 5 mmol/l? Dette beregnes ved formlen vægt x fordelingsvolumen x 5 mmol/l. Her er det værd at huske at for glukose er 5 mmol/l = 0,9 g/l = 90 mg/100 ml. Det vil sige for denne person er 70 kg x 200 ml/kg x 0,9 mg/ml = 12,6 g. Givet over 5 minutter svarer det til 250 ml isoton glukose, 125 ml 10% glukose eller 50% glukose. Der gives altså en bolus på 250 ml over 5 minutter.
  • Herefter skal der gives en vedligeholdelsesdosis. Denne er 70 kg x 2-10 mg/kg/min = 140-700 mg/min svarende til ca. 2,5-12,5 ml/min svarende til ca. 150-750 ml/time. Der gives altså først en bolus på 250 ml over 5 minutter og så en vedligeholdelsesdosis på 500-750 ml over den næste time.
  • Ved hypoglykæmi kan 1 mg glukagon gives s.c., i.m. eller i.v. Må ikke gives efter alkohol, ekstrem motion eller langvarig faste. Det tager lidt tid indtil det virker. Ved træning og faste har pt. depleteret deres glykogen depoter og derfor virker glukagon ikke. Alkohol hæmmer glukosefrigørelsen fra leveren.
  • Chokoladebarer indeholder fedt og gør at sukkeret bliver optaget langsommere. Derfor er chokoladebarer ikke det bedste til hurtigt at få blodsukker op igen.
  • Det glukagon der er i en glukagonpen svarer til det man selv producerer i løbet af en md., så der er rigeligt. Hvis én glukagonpen ikke virker, skal man derfor ikke give flere. Så skal der gives glukose i stedet.
  • Når BS kommer over 16-18 har man væsentlig glukosuri.
  • Diabetisk ketoacidose ses ved nyopdaget diabetes, manglende insulininjektion og lign. Der ses ketonuri, pH lav og højt BS. Symptomer er tørst, polyuri, dehyrering, kvalme, opkast, mavesmerter, hurtig dyb respiration (kussmaul’s respiration), acetone foeter, sløret bevidsthed og coma. Behandling er akut indlæggelse, ketoacidose regime (insulin, væske og elektrolytter, evt. bikarbonat, evt. antibiotika), insulin efter skema (BSx8 og Actarapid s.c. afhængigt af BS), fast insulin.
  • NaK-pumpen drives af insulin. Så hvis man mangler insulin, vil der komme kalium ud fra cellerne og ud i blodbanen og urinen og man får hyperkaliæmi. Der forsvinder også væske intracellulært, og hvis man har insulinmangel over længere tid bliver man intracellulært dehydreret.
  • Eksempel på insulin efter skema: BS måles efter de tre hovedmåltider og 1,5 time efter samt kl. 22 og 03. Actarapid gives s.c. afhængig af den målte værdi af BS. Hvis BS<4 gives ingen insulin, hvis BS 4-8 gives 2 IE, hvis 8-12 gives 4 IE, hvis 12-16 gives 6 IE og hvis over 16 gives 8 IE.
  • Ved graviditet øges insulinbehov 2-3x, og derfor vil insulinbehov efter fødslen også blive mindre igen (moderkagen udskiller hormoner der giver mere insulinresistens). Efter en operation og ved akut sygdom øges også insulinbehov. Derfor kan en pt. der normalt er i fast insulin anvende insulin efter skema under indlæggelse.
  • Apoplexia cerebri inddeles i iskæmisk cerebrale sygdomme, hæmoragiske cerebrale sygdomme, sinus trombose, hypertensiv encefalopati.
  • Iskæmiske apopleksier er meget hyppige og farlige. De hæmoragiske apopleksier er ikke så udbredte, men kan godt blive farlige.
  • Pt. bliver typisk ikke bevistløs ved iskæmiske apopleksier, men bliver det ved hæmoragiske apopleksier. Ved sinustrombe og hypertensiv encefalopati er pt. kun sjældent bevidstløs.
  • Hovedpine ses ved de hæmoragiske apopleksier, men ikke de iskæmiske.
  • Iskæmisk apopleksi indeles således at dem der varer under 24 timer kaldes for transitorisk cerebral iskæmi (TCI) = TIA. Dem der varer over 24 timer kaldes for en regelret apopleksi. I praksis varer et TCI ofte kun 15 minutter.
  • Stumme infarkter: en tidligere apopleksi der findes ved tilfældigt fund, men hvor pt. aldrig har oplevet symptomer eller udfald.
  • Udredning er CT scanning, hvor man kigger om der er blod eller ej. Dette er med henblik på at kunne give en trombolysebehandling eller fx. en langvarig clopidogrel behandling. Hvis område er hjernestammen tages også MR, da den kan se i større detaljer.
  • Ved en iskæmisk apopleksi kan nogle funktioner komme tilbage igen. De fleste remissioner sker inden for 6 uger, enkelte inden for 6 måneder og efter 12 måneder kommer der ikke flere tilbage igen.
  • Hæmoragisk apopleksi inddeles i hjerneblødninger, subaraknoidalblødninger (SAH) og traumatiske blødninger. Alle har ofte bevidsthedspåvirkning.
  • Hjerneblødninger er ikke så hyppige som de iskæmiske apopleksier og forekommer kun 1 ud af 10.000. Ætiologisk skyldes de vaskulære (aneurismer) eller koagulopatier. Symptomer ligner de iskæmiske, men pt. er ofte bevidsthedspåvirkede og har hovedpine. Blodtrykket kan ikke bruges til at skelne mellem den iskæmiske og hæmoragiske blødning. Udredning er CTC hvor man kan se om der er blødning eller ej. Behandling er kun i sjældne tilfælde operation. I de fleste tilfælde ser man tiden an. Ved hydrocephalus lægger man et dræn for at aflaste det.
  • Hovedsymptomet ved subarachnoidalblødning er hovedpine, specielt i nakkeregionen. Der kommer et smæld, specielt i baghovedet. I nogle tilfælde udvikles nakkerygstivhed. Disse henvises til neurokirurgerne.  De forekommer ca. 15 ud af 100.000 og skyldes vaskulære anomalier (f.eks. aneurisme) og andre ting. Udredes med CTC akut for at se om der er blod eller ej. Er der blod i subarachnoidalrummet er det en subarachnoidalblødning. Man kan ikke udelukke en SAH hvis der ikke er blødning (5% falsk negativ). Disse fanges ved en lumbalpunktur efter 12 timer. Behandling er stabilisering af pt. og udredning af årsagen.
  • De traumatiske blødninger er typisk epidurale hæmatomer, subdurale hæmatomer og i sjældne tilfælde en subarachnoidalblødning.
  • Ved ældre mennesker der er i AK behandling skal der ofte ikke meget til før de får et subduralt hæmatom. Her skal det overvejes at få udtømt hæmatomet.
  • Den akutte blødning ses hvidt på en CTC mens det bliver mørkt med tiden (ca. 3 uger efter).
  • Farver på CT-scanning af cerebrum (CTC): Væske er sort, kalk eller frisk blod er hvidt. Hypodens = mørkt. Hyperdenst = hvidt. Infarkter ses som sorte.
  • Hvis man mistænker noget der ligger i hjernestammen, kan vi ikke se noget fornuftigt på en CTC. Her skal der tages en MR-scanning.
  • MR-scanning tager længere tid end CTC at lave og pt. skal kunne corporere til det. En CTC kan du lave selvom pt. er urolig.
  • Når man skal læse en CTC scanning ses først efter forskelle mellem de to halvdele og herefter om der kan ses noget ude ved kanten af hjernen, hvor der kigges efter atrofi. Der ses ofte lidt atrofi frontalt, hvilket kan være fordi pt. ligger ned.
  • Lakunære infarkter = gamle blodpropper. Ses som små hypodense pletter på CTC. Ses ofte som tilfældige fund.
  • Hvis der er mere end én proces i hjernen, er der med alt sandsynlighed tale om metastaser.
  • Ved multipel sclerose kan der på en CTC ses små hvide arvævsdannelser.
  • Veneficium medicamentale er betegnelsen for forgiftninger. Cirka 9000 indlægges hvert år med forgiftning i DK. Det fører til 800 dødsfald, hvoraf kun få (0,5%) sker på sygehuset.
  • Ved forgiftninger overvejes laboratorieundersøgelser og om der findes en antidot. Der anvendes ABCDE.
  • Hvis man tror der er gift i ventriklen, skal man bruge aktivt kul.
  • Bittesmå pupiller = tænk på morfinforgiftning.
  • Antidoter til forgiftning:
    • flumazenil til benzodiazepiner
    • naloxone til morfika
    • glukose i.v. til lavt BS
    • acetylcystein til paracetamol
    • protamin til heparin
    • phytomenadion til salicylat
  • Kulilte binder til hæmoglobin og har en højere affinitet end O2. Der ses irritation med kramper og nedsat bevidsthed. Behandling er ilt på maske med udåndingsventil. Overvej et trykkammer.
  • Morfikaforgiftning giver små pupiller og langsom, dyb respiration. Behandling er naloxone i.v.  og symptomatisk behandling. Titrer dosis af naloxone, der kan altid gives mere.
  • Behandling af forgiftning med amfetamin, ecstacy, kokain: symptomatisk, aktivt kul, benzodiazepiner ved kramper, alfa/beta blokkere ved forhøjet BT, cordarone ved arytmier, i.v. væske og afkølning. Forsøger at holde organerne igang indtil forgiftningen er brændt af.
  • Mistænkt forgiftning med methanol, ethylenglykol eller metformin ved meget svær metabolisk acidose med nedsat base excess.
  • Grunden til at pt. skal faste præoperativt er fordi anæstasien er bange for aspirationer.
  • Man må ikke lægge en ventrikelsonde på en pt. der er bevidstløs, fordi der er risiko for at fremkalde opkast og dermed aspiration. Her skal de intuberes først.
  • Ved aspiration kan man få aspirationspneumoni, der kan ses på rtg. thorax.
  • Accidentel hypotermi ses ofte ifm. forgiftning og ethanol samt ved nærdrukning. Ved hypotermi får man kulderystelser ved 34-37 grader, bliver uklar, slap og lavt BT ved 31-34 grader, bliver bevidstløs, lysstive pupiller, nedsat respiration, umålelig puls og BT ved 25-30 grader (anvend ekko her). Ved hjertestop og hypotermi skal genoplives som normalt. Husk først mors ved forsøg på genopvarmning (brug evt. S-kalium>10).
  • Opvarmning af hypotermi pt. kan ske passivt og aktivt. Passivt sker med varmetæppe, tæpper og plastfolie. Aktivt sker på hjertelungemaskine.
  • Ved nærdrukning har 90% vand i lungerne, 10% har larynxspasmer. Saltvand vs. ferskvand betyder ikke noget.
  • Man får bedre beskyttelse mod sol ved at give meget (en håndfuld) faktor 15 som at give et tyndt lag faktor 50.
  • Alle brandsårspt. skal have en i.v. adgang.
  • Kig altid på hudens farve for at tjekke for kulilteforgiftning, der giver rød hud fordi kuliltehæmoglobin har rød farve ligesom iltet hæmoglobin. Det giver altså en kirsebærfarvet hud.
  • 220 V giver ikke arytmier, med mindre man har en hjertelidelse i forvejen. Men ved 1000-2000 V skal pt. have taget EKG.
  • Brandskadens alvor afgøres af udbredelsen af skaden i % legemets overflade og brandsårets dybde.
  • Brandsårets udbredelse
    • 9% reglen: hovedhals 9%, en arm 9%, et ben 2×9%, trunkus 4×9%, genitalia 1%. Gælder kun voksne.
    • 1%-reglen: håndfladen udgør 1% af hele legemets overflade. Gælder alle.
    • Nemmest at bruge 1% reglen.
  • Betegnelsen 4. grads forbrænding bruges ikke mere.
  • Man inddeler 2. grads forbrænding i en overfladisk 2. gradsforbrænding og en dyb 2. gradsforbrænding, afhængig af hvor meget af dermis der er afficeret.
  • 3. gradsforbrænding kaldes også for subdermal forbrænding.
  • Det er forkert at et sår bare skal have luft, så heler det. Tør heling af åbne sår heler ca. 30% langsommere end tæt pakkede og fugtige sår.
  • Det er vigtigt med vandkøling det første kvarter efter en forbrænding, fordi det mindsker det inflamamtoriske respons. Normalt køles med vand 1 time efter med 15-17 grader varmt vand for at sænke det inflammatoriske respons. Herefter køles 2-3 timer med 17-22 grader varmt vand for at lindre smerter.
  • Fjern bullae: efterladte hulrum øger risiko for infektion. Der er steril væske i en bullae, men på et tidspunkt går der hul i dem og så går der hul i dem. Hvis der er et lille bullae kan man lade dem være. Når man laver hul på bullae gør det mere ondt, og så øges infektionraten.
  • Husk stivkrampevaccination ved brandsår.
  • Klip hår af, der kan nå såret. Fordi hår kan trække bakterier ned i såret.
  • Pt. visiteres til brandsårsafdeling hvis de har over 15% brandsår (børn >10%). Ved større skader visiteres til Rigshospitalet.
  • Hvis dermis og lys hud giver mistanke om en dyb forbrænding.
  • Brandsår pakkes ofte med hydrofiber med sølvioner, der danner en kunstig sårskorpe, som falder af når den afstødes af den nye hud.
  • Bromalin er et stof afledt fra ananas stok, som når det bliver smurt på et brandsår, æder det væk der er dødt.
  • Erysipelas (Rosen): En subkutan infektion der skyldes GAS bakterier (Gruppe A hæmolytiske streptokokker). Giver akut infektion i dermis og hypodermis på crus. Følsom overfor penicillin. Kan både være upåvirket og alment påvirket. Ved upåvirket gives oral behandling derhjemme, med opfølgning. Ved alment påvirket gives i.v. penicillin.
  • Ved erysipelas tegnes med tusch omkring, for at følge dens udbredning. Erysipelas bredes der ca. 1-2 cm pr. dag.
  • Erysipelas giver ondt i huden, og der kan derfor også gives smertestillende.
  • Abscesser er pus der ligger i et ikke-præformet hulrum. Skyldes hyppigst S. aureus infektion, men kan også være blandingsinfektion. En abscess er rødt, ømt, hævet varmt og med fluktuation (man kan flytte væske med hænderne) hvis den er incissionsmoden. Abscesser skal som udgangspunkt ikke have antibiotika, men de skal perforeres. Kan ses med UL eller alternativ en MR-scanning eller evt. PET-CT.
  • En rød og øm hævelse på albuen (Olecranon) eller knæet (Præpatellart) er i langt de fleste tilfælde ikke en abcess, men en bursit. Der er ikke bakterier til stede her, så der skal være ro og NSAID. Jo mere bevægelse, desto mere irriteret bliver slimsæk. Kan godt have påvirkning af CRP og leukocyttal, men der er ikke tale om en infektion.
  • Ved nyfødte og små børn der begynder at halte og ikke ville støde ned på benen gør, at man skal overveje om de har en coxitis purulenta. Børne lægger ofte med knæet abduceret og flekteret, fordi det er den stilling, hvor der er mest plads i leddet. Har øget infektionstal og UL samt rtg. vil vise en ansamling. Behandles med steril ledpunktur og drænage samt antibiotika.
  • Man skelner mellem jomfruelige led og led der har fået plastik. Jomfruelige led er altså led, hvor der ikke har været en kirurg inde.
  • Septisk artrit ses hos voksne med jomfruelige led. Det kan forekomme atraumatisk, som følge af et traume, efter en ledpunktur og ifm. artroskopisk kirurgi. Leddet er hævet, varmt og ømt med funktionsindskrænket. Skyldes ofte infektion med S. aureus eller hæmolytiske streptokokker. Behandles med drænage, skyldning, synovektomi og aflastning. Der kan gives antibiotika efter der er taget ledvæske fra til D+R.
  • Prosthetic joint infection (PJI) er en infektion i et led efter en alloplastik. Worst case er at alloplastikken går tabt og pt. skal reopereres.
  • Osteomyolit er en infektion i selve knoglevævet. Det er en livsvarig infektion der blusser op med måneder til års mellemrum. Behandling er kirurgisk oprensning, fjernelse af alt avitalt væv, rekonstruktion med plastik kirurgi, stabilisering og antibiotika efter dyrkning.
  • En nekrotiserende bløddelsinfektion er en infektion der kan opstå efter et insektbid, større bløddelslæsion, kirurgisk traume eller erysipelas. Der ses udvikling af nekrose efter en progredierende infektion. Rammer det subkutane væv, fascie, hud og muskulatur. Det er hyppigst en blandingsinfektion med aerobe gramnegative bakterier og anaerobe. Mortalitet er 30% (ubehandlet 80%). 1 ud af 3 pt. er sunde og raske inden de får infektionen. Man har morfikaresistente smerter pga. iskæmi. Spreder sig 2-10 cm i timen. Hvis man ikke går noget, går pt. i septisk shock.
  • Costafraktur med pneumothorax giver subkutant emfysem, hvor det føles som en pose kartoffelmel at palpere.
  • Hvis man bemærket subkutant emfysem andre steder end i thorax, kan der være tale om en gasproducerende bakterie (clostridium perfringens og enterobacter), og så skal det undersøges akut.
  • Der er langt flere benigne tumorer i bevægeapparatet end maligne (mindst 100 gange så mange).
  • Sarkomer er kræft i bindevæv, muskulatur, underhud eller knoglerne.
  • Børn med vedvarende knoglesmerter skal udredes med røntgen. Der er ikke noget der hedder vokseværk.
  • Skema der viser et eksempel på triagering i en akutmodtagelse:
  • Tegn på mulig akut tidskritisk tilstand: Fokalt neurologisk udfald, Brystsmerter, Tegn til arteriel aflukning, Forgiftning, Synkope, Højvolumen traume og særlige patientgrupper (børn, diabetikere, gravide, ældre, immunsupprimerede, transplanterede)
  • Cirrose pt. har ikke forhøjet CRP ved infektioner, fordi CRP laves i leveren.
  • Folk der besvimer pludseligt som en tænd-sluk knap skal man tænke kardiogent syncope.
  • Gamle damer der er trætte og matte har urinvejsinfektion indtil det modsatte er bevist.
  • Husk flyrejser kan give risiko for lungeemboli, pga. inaktivitet i flyveren.
  • Hvis man får pneumoni af en udenlandsk pneumokok kan man ikke nødvendigvis regne med at penicillin virker.
  • Vær opmærksom på at en del med infektion har enten ingen feber, ingen SIRS symptomer eller ingen forhøjet CRP.
  • Kolecystitis er betændelse i galdeblæren, der næsten altid skyldes sten i galdeblæren.
  • Hvis en pt. er diffus peritoneal eller har defence skal pt. opereres. Dvs. det gør ondt over hele abdomen når man palperer og abdomen er bræthårdt. Undtagelsen kan være høj S-amylase.
  • Akut abdomen kan bl.a. skyldes blødning (aorta aneurisme) og sepsis.
  • OOA = Oversigt over abdomen = Røntgenundersøgelse af abdomen.
  • Mekanisk tyndtarmsileus: Dialeterede tyndtarme og ingen luft i rectum.
  • Amylase skal være stærkt forhøjet hvis pt. har en pancreatit. Kronisk pancreatit vil ofte have normal amylase. Hvis man har kronisk pancreatit og får en akut pancreatit kan amylase også være normal.
  • Ved obstruktionsicterus (kirurgisk icterus) så vil levertal typisk være normale. De er forhøjede ved parenkymatisk icterus (medicinsk icterus).
  • Man skal altid lave gastroskopi hvis man har mistanke om blødning i mavetarmkanalen.
  • Akut abdomen er abdominale smerter med en varighed på under en uge og en af de hyppigste grunde til akut indlæggelse.
  • CT-scanning bruges ikke rutinemæssigt, fordi selvom det styrker den diagnostiske sikkerhed, medfører det ikke lavere mortalitet eller indlæggelsesgrad.
  • Pt. med akut abdomen skal have smertestillende i form af morfin. Det slører ikke billedet i form af kliniske undersøgelser.
  • Postoperative komplikationer ved abdominale operationer er infektion i cikatricen eller sårruptur. Sårruptur er ruptur i såret på fascieniveau med serøs siven. Disse skal reopereres. Anastomoselækage er en anden komplikation (feber og ondt i maven efter en operation). Kan bekræftes ved CT eller diagnostisk laporoskopi.
  • UL af nyrer: normal størrelse er 11-13.
  • Pt. med åndenød – tænk på lungestase, pneumoni, renopulmonalt syndrom, lungeemboli, acidose, respiratorisk (pneumothorax), lungeblødning. Tjek lungestetoskopi, a-gas, hydreringsgrad og rtg. thorax.
  • Hvis der er nyresvigt skal det overvejes om det skyldes noget prærenalt, renalt eller postrenalt.
  • Resonium gives enten rektalt eller per os. Det anvendes til at behandle hyperkaliæmi.
  • Hvis man har en pt. med hæmoptyse skal man overveje lungestase, renopulmonalt syndrom (ANCA, GBA akut), koagulationsdefekt, TB og noget malignt.
  • Ved trombocytopeni skal hansavirus, hæmolytisk uræmisk syndrom, sepsis/DIC og lupus overvejes.
  • Leptospirose (høj billirubin og nyresvigt) giver både lever- og nyresvigt og ses ofte ved kloakarbejdere, personer der arbejder med rotter.
  • VKO = Vågen klar og orienteret.
  • Øvre gastrointestinal blødning er ret almindeligt og forekommer 103 ud af 100000 pr. år. Risikoen øges med alderen. Årsager er ulcus i mavesækken eller duodenum. Næsten halvdelen er ulcus i mavesækken (peptic ulcer). Dødeligheden er ca. 10% – ca. 4 gange højere ved pt. over 65 år.
  • Glascow Blatchford Score er en score for behovet for indlæggelse og behandling for øvre gastrointestinal blødning. Med denne score kan man sende ca. 20% pt. hjem med henvisning til elektiv gastroskopi.
  • 60-80% af blødninger hos cirrosept. skyldes oesophagus varicer. Behandles med terlipressin 2 mg i.v. hver 4. time og planlagt endoskopi.
  • Avanceret gennemoplivning – Se algoritme her.
  • Tab af 30% blodvolumen er alvorligt, tab af 40% er livsfarlig. Først gives 1-1,5 L isoton NaCl der gives forholdsvist hurtigt (1 L ind på 0,5-1 time). Det handler om at få BT op så hurtigt som muligt. Volumen er vigtigere end Hb, da ilttransporten går okay godt selv ved lav Hb.
  • Ved aktiv blødning gives SAG-M:FFP:TK i forhold 3:3:1 ved ukontrolabel blødning og 6:1:1 ved stabilt kredsløb.
  • Vitamin K taget et halvt til et helt døgn om at virke.
  • PPI gives til pt. der har fået endoskopisk behandling.
  • B-Hb holdes på ca. 4,5 eller derover.
  • Mortalitet ved akut operation af øvre gastrointestinal blødning er 20-30%.
  • Hvis karbamid er forhøjet, er der tale om en øvre gastrointestinal blødning og den er livsfarlig. En nedre gastrointestinal blødning er knap så farligt, fordi den går ofte over af sig selv.

Hvis du finder nogle fejl er du velkommen til at skrive det i en kommentar.


Sidst opdateret 31. maj 2023

Start a Conversation

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret. Krævede felter er markeret med *