En lumbalpunktur er udtagelse af cerebrospinalvæske fra durasækken mellem L2 og S2. Ved at udtage prøven i dette område, risikerer man ikke at skade spinalnerverne.

Cerebrospinalvæsken hos en rask person er en vandklar væske, som fordeler sig i subaraknoidalrummet over hjernens overflade og ned omkring medulla spinalis. Ved visse sygdomme kan indholdet, farven og mængden af CSV ændres.

Indikation

Lumbalpunktur (LP) kan bruges til analyse af CSV-diagnostisk LP, til regional anæstesi, til radiologisk undersøgelse (myelografi) og til intratekal terapi (i forbindelse med behandling af smerter, spasticitet og cancersygedomme).

Diagnostisk LP er indiceret ved mistanke om meningitis, encefalitis, subaraknoidalblødning (SAH), polyradikulitis, dissemineret sklerose, meningeal karcinomatose, feber af ukendt årsag, demens, neuroborreliose, amyotrofisk lateral sklerose og benign intrakranial hypertension.

Kontraindikation

LP er kontraindiceret ved infektion omkring punkturstedet, forhøjet intrakranialt tryk (specielt når dette er forårsaget af ekspansive processer i fossa posterior), spina bifida, klinisk tegn på begyndende hjernestamme eller medullær inkarceration samt koagulationsforstyrrelser specielt ved international normalized ratio (INR) > 1,5.

Procedure

Forberedelse af patienten

Der skal altid foretages oftalmoskopi med henblik på afsløring af evt. papilødem, der kan indikere et muligt forhøjet intrakranialt tryk. Ved mindste mistanke om ekspansiv proces i hjernen skal der foretages computertomografi (CT), polyradikulitis eller magnetisk resonans (MR)-skanning af cerebrum.

Redskaber der skal bruges

• Oftalmoskop
• Sterile handsker
• evt. Mundbind
• evt. Operationshue
• Opdækningsstykke
• Hulstykke
• Gazeservietter
• Vatpinde
• Sprit-wabs
• Plaster (evt. flydende plaster)
• Prøverør (spidsglas) til CSV
• Jodsprit 2,5%
• Lumbalkanyler 0,5-0,9 mm i diameter
• evt. 5 ml sprøjte, intramuskulær/subkutan kanyle,
• evt. lokalanalgetikum 1-2%
• evt. manometer.

Primært vælges der en tynd kanyle, men ved mistanke om meningitis, hvor CSV kan være meget tyktflydende, vælges der en tykkere kanyle f.eks. 0,9 mm i diameter. Generelt foretrækkes tyndest mulig nål, standardstørrelsen er 22G.

Selve indgrebet

Patienten lejres i sideleje med ryggen tæt på sengekanten. Undersøgelsen kan også foretages, mens patienten sidder op. Patienten skal så vidt mulig kyfosere rygsøjlen.

Palper toppen af crista iliaca. En horisontal linie herfra vil ramme processus spinosus på L4. Overkanten af crista iliaca på de to sider kan også forbindes med en speedmaker. Linjen skærer midtlinjen omkring L4. Et ca. 10 × 10 cm stort område omkring det tiltænkte punktursted desinficeres med 2.5% jodspiritus. Afjodning fortages to gange med lufttørring efter hver afjodning. Hulstykket anbringes over punkturstedet. Lokalanalgesi bruges kun sjældent. I givet fald anlægges der lokalanalgesi i hud, subcutis og ligamenter på punkturstedet.

Kanylens skæreflade rettes parallelt med ligamentum flavum og duras længdeforløbende fibre (Den slebne flade på nålen holdes vertikalt ved siddende stilling og horisontalt ved liggende stilling). På denne måde opnås der mindst mulig lækage af CSV. Der undgås berøring af den del af kanylen, som skal indføres i subaraknoidalrummet.

Indstik foretages i medianplanet mellem to processus spinosi ud for det valgte intervertebralrum (punkturen foretages almindeligvis i 4. eller 5. lumbale intervertebralrum). Nålen holdes helt vandret under indstik, hvorefter retningen i reglen er lidt kranialt. Der afventes evt. reaktion fra patienten, hvorefter kanylen indføres med jævnt fast tryk.

Nålen føres ind med en jævn, konstant bevægelse. Det føles en vis modstand ved perforation af de interspinale ligamenter. Perforationen af lig. flavum og dura kan ofte erkendes.

Kanyleindføringen standses, når spidsen af kanylen har passeret gennem dura, hvilket man ofte mærker i form af pludselig, let mindsket modstand. Stiletten udtrækkes, og tilsynekomst af spinalvæske afventes. Hvis der ikke kommer CSV, må stiletten atter føres ind i kanylen, hvorefter man må forsøge at ændre på vinklingen af kanyleindføringen og med jævne mellemrum trække stiletten ud, indtil proceduren lykkes.

Proteinholdig eller blodtingeret væske, bruger længere tid for at komme ud.

Der tappes ofte 10 dråber, svarende til 1 ml. Ved test for borrelia tages der dog ofte 20 dråber, svarende til 2 ml.

Spinalvæsketryk (hvis det er indiceret) måles med patienten i sideleje før og eventuel efter udtømmelse af CSV. Manometeret tilsluttes lumbalkanylen, og nulpunktet holdes i højde med punkturstedet. Normalt tryk er 8-14 mmHg eller 100-180 mmH2O. Trykket må ikke overstige 30 mmHg.

Kanylen fjernes. Gazetampon trykkes mod punktursted. Patienten skal herefter ligge fladt på ryggen i 1 time.

Tolkning

• Klar spinalvæske ses normalt, men kan også ses ved tromboser/embolier eller virus infektioner.
• Skyet spinalvæske er forenelig med meningitis. Lidt blodtilblanding kan give skyet væske.
• Gul spinalvæske kan skyldes ældre blødning
• Hæmorragisk væske kan skyldes subarachnoidal hæmoragi (SAH), anden hæmorragi med gennembrud til subarachnoidalrummet og ses også hvis man rammer veneplekser omkring cauda equina

Risiko

Postlumbalpunkturhovedpine kan forekomme hos 13-36%. Den skyldes udsivning af CSV gennem hullet i dura. Hovedpinen optræder som regel først et døgn efter proceduren, og den er diffus og kan ledsages af utilpashed og svimmelhed. Hovedpinen er postural, dvs. den forværres i stående og bedres i liggende stilling. Symptomerne remitterer spontant efter få dage. Konventionelle analgetika kan anvendes, men ved vedvarende hovedpine bør durahullet lukkes ved en epidural injektion af autologt blod (blood-patch).

Inkarceration i form af herniering af hjernestammen gennem foramen magnum kan indtræde såvel under udtømning samt op til 12 timer efter proceduren, når tilstrækkelig spinalvæske er udsivet hos en patient med forhøjet intrakranialt tryk.

Der kan opstå rygsmerter ved punkturstedet. Smerterne kan behandles med antiflogistika. Nakkeryg-stivhed kan forekomme ved blodtilblanding i spinalrummet, men kræver ingen særlig behandling. Blødning i epiduralrummet med kompression af spinalnerver er ekstremt sjældent, men kan forekomme specielt ved koagulationsforstyrrelser. Infektion i form af meningitis eller meningoencefalitis er ligeledes ekstremt sjældent forekommende.

Sidst opdateret 30. september 2023