AK-behandling anvendes til forebyggelse af blodpropper. 

Der skelnes mellem:

• Lavmolekylært heparin (LMH)
• NOAK
• Vitamin K Antagonister (VKA)
• Heparin

I akutte faser og ved aktiv cancer vælges LMH. Ellers er førstevalg NOAK, og VKA anvendes ved kontraindikationer til NOAK.

Ved behandling med VKA, skal INR løbende kontrolleres.

Når patienten skal have foretaget invasive indgreb skal AK-behandling pauseres. Ved VKA kan der bridges med LMH, mens der ikke er behov for bridging ved NOAK.

Præparatvalg

Ved mekanisk hjerteklap, aktiv cancer og moderat/svær mitralstenose skal der altid vælges VKA (i nogle tilfælde LMH). I andre tilfælde vil valg afhænge af pris og motivation til at få kontrolleret INR løbende ved egen læge.

Ved VTE (DVT og lungeemboli) anbefales ved eGFR>15 med NOAK (Eliquis eller Xarelto) fremfor VKA (1), da der er mindre blødningsrisiko den første måned, der er færre interaktioner og ikke kræver initiel behandling med LMH. Ved pt. med eGFR<15, mekanisk hjerteklap, aktiv cancer og moderat/svær mitralstenose vælges VKA. Husk initiel behandling med LMH.

NOAK og Fragmin virker hurtigt (efter timer), mens Marevan tager dage om at virke. 

Dosering

Hvis der ikke findes kontraindikationer til NOAK, herunder metallisk klap og aktiv cancer, er det et fint valg. Her kan fx. ved profylakse mod apopleksi ved atrieflimmer vælges Eliquis 5 mg x 2. Ved 2 af følgende reduceres til Eliquis 2,5 mg x 2: 1) alder mindst 80 år 2) kropsvægt < 60 kg 3) S-kreatinin > 133. Ved eGFR<15 kan Eliquis ikke anvendes.

Hvis Marevan vælges kan startdosis være Marevan 5 mg x 1. På 5. dagen måles INR, hvor der reguleres dosis mellem 2,5-10 mg dgl. til behandlingsmål. Behandlingsmål er sædvanligvis INR 2-3, dog 2,5-3,5 ved metallisk klap.

Ved DVT eller lungeemboli anvendes Fragmin 200 IE/kg.

Se flere dosisforslag på Promedicin eller under de enkelte præparater.

Indikationer

Typisk er indikationer for AK-behandling atrieflimmer, mekanisk hjerteklap (kun Marevan), DVT, LE og ved hofte- og knæalloplastik.

• NOAK (Eliquis og Xarelto) er førstevalg til behandling af VTE (DVT og lungeemboli) (1) hvor eGFR>15, ingen mekanisk hjerteklap, ikke moderat/svær mitralstenose og ikke aktiv cancer.
• NOAK er førstevalg til forebyggelse af apopleksi ved atrieflimmer (2), hvor eGFR>15, ingen mekanisk hjerteklap, ikke moderat/svær mitralstenose og ikke aktiv cancer.
• Marevan anvendes som AK-behandling ved mekanisk hjerteklap.
• Marevan eller Fragmin vælges ved aktiv cancer.

Kontraindikationer

NOAK er kontraindiceret ved mekanisk hjerteklap, aktiv cancer eller moderat til svær mitralstenose.

Værd at vide

• Ved AFLI og biologisk hjerteklap er NOAK lige så godt som Warfarin som AK-behandling [B2].
• Man skal have flere hundrede faldtilfælde årligt, for at den risiko for hjerteblødning opvejer risikoen for manglende AK-behandling ved AFLI. Derfor anbefales at fortsætte med AK-behandling også selvom en ældre pt. har faldtendens. 
• NOAK har mindre risiko for hjerneblødning sammenlignet med Marevan, og derfor vil NOAK ofte være førstevalg medmindre det er kontraindiceret. 
• CHA2DS2-VASc scoren er god til at finde dem med lav risiko for apopleksi. Nedenstående tabel viser den årlige risiko for apopleksi uden AK-behandling. 
• Ved NOAK skal man det første år kontrollere væske og infektionstal hvert kvartal, herefter årligt. 
• Risikoen for at få VTE trods behandling med AK-behandling (uanset type) er under 2% [B3]. Der findes stadig ikke gode guidelines til hvad den bedste strategi er i tilfælde af behandlingssvigt [B4].

Referencer

A. Generelle referencer

1. AK-behandling (Cardio.dk) (2)
2. The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation (European Heart Journal)
3. Behandlingsvejledning inkl. lægemiddelrekommandation for behandling og sekundær profylakse efter venøs tromboemboli (Medicinrådet) (1)
4. Antitrombotisk behandling ved kardiovaskulære sygdomme, »Trombokardiologi« (Cardio.dk 2012).

B. Studier

1. Ann Bovin, Thomas Decker Christensen & Erik Lerkevang Grove. Antitrombotisk behandling af patienter med valvulær atrieflimren. Ugeskr Læger 2017;179:V02170156.
2. American Heart Association. “Rivaroxaban may be as effective as warfarin for bioprosthetic mitral valves, AF.” ScienceDaily. ScienceDaily, 16 November 2020. <www.sciencedaily.com/releases/2020/11/201116092142.htm>.
3. Leah Hatfield. Recurrent VTE Despite Anticoagulation. Emergency Physicians Monthly. 21. juli 2017.
4. Graham McIlroy, Neil Smith, Anand Lokare, Karen Beale, Charalampos Kartsios; Treatment Failure in Patients Receiving Direct Oral Anticoagulants: Clinical Management and Outcomes from a Single-Center Review of 59 Consecutive Patients. Blood 2018; 132 (Supplement 1): 5058. doi: https://doi.org/10.1182/blood-2018-99-111108.
5. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, Pan G, Singer DE, Hacke W, Breithardt G, Halperin JL, Hankey GJ, Piccini JP, Becker RC, Nessel CC, Paolini JF, Berkowitz SD, Fox KA, Califf RM; ROCKET AF Investigators. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011 Sep 8;365(10):883-91. doi: 10.1056/NEJMoa1009638. Epub 2011 Aug 10. PMID: 21830957
6. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, Lopes RD, Hylek EM, Hanna M, Al-Khalidi HR, Ansell J, Atar D, Avezum A, Bahit MC, Diaz R, Easton JD, Ezekowitz JA, Flaker G, Garcia D, Geraldes M, Gersh BJ, Golitsyn S, Goto S, Hermosillo AG, Hohnloser SH, Horowitz J, Mohan P, Jansky P, Lewis BS, Lopez-Sendon JL, Pais P, Parkhomenko A, Verheugt FW, Zhu J, Wallentin L; ARISTOTLE Committees and Investigators. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011 Sep 15;365(11):981-92. doi: 10.1056/NEJMoa1107039. Epub 2011 Aug 27. PMID: 21870978
7. Lip GYH, Keshishian A, Li X, Hamilton M, Masseria C, Gupta K, Luo X, Mardekian J, Friend K, Nadkarni A, Pan X, Baser O, Deitelzweig S. Effectiveness and Safety of Oral Anticoagulants Among Nonvalvular Atrial Fibrillation Patients. Stroke. 2018 Dec;49(12):2933-2944. doi: 10.1161/STROKEAHA.118.020232. Erratum in: Stroke. 2020 Feb;51(2):e44. Erratum in: Stroke. 2020 Apr;51(4):e71. PMID: 30571400; PMCID: PMC6257512.

Sidst opdateret 19. juli 2023