Akut koronart syndrom (AKS)

Akut koronart syndrom er en samlebetegnelse for akut opstået sygdom i koronarkarrene, og inddeles i Akut myokardieinfarkt (AMI) og Ustabil Angina Pectoris. Et myokardieinfarkt kaldes også i daglig tale for et hjerteanfald.

Se også STEMI, NSTEMI, STEMI-ækvivalenter, Broken Heart Syndrom, Type 2 infarkt, UAP, MINOCA.

Indhold

Ætiologi

AKS skyldes iskæmi, der kan føre til infarkt. AMI inddeles efter årsager til AMI:
- Type 1 infarkt: skyldes primært koronart event som plak erosion, ruptur, fissur eller dissektion.
- Type 2 infarkt: sekundær iskæmi på baggrund af nedsat ilttilførsel eller øget krav.
- Type 3 infarkt: pludselig uventet hjertedød eller hjertestop hvor man mistænker myokardieiskæmi med ST-elevation, nyopstået venstresidig grenblok eller påvisning af obstuktion af koronararterier, men hvor død opstår inden der kan nås at tage TnT.
- Type 4a infarkt: associeret til PCI.
- Type 4b infarkt: associeret til stenttrombose.
- Type 5 infarkt: associeret til koronar by-pass operation.
Lokalisation: Kan variere grundet anatomiske variationer fra individ til individ.
- Forvægsinfarkt (anteriort infarkt) skyldes ofte okklusion af LAD eller left anterior descending artery.
- Anterolateralt infarkt ses ofte ved okklusion af a. circumflexa.
- Posterolateralt infarkt ses ofte ved okklusion af a. circumflexa.
- Posteroinferior infarkt skyldes ofte okklusion af RAD. Kan også involvere højre ventrikel og det interventrikulære septum.

Diagnose & udredning

Definition: AKS er en samlebetegnelse for koronarsygdomme, hvor der er symptomer på myokardieiskæmi i hvile. Hvis der også er signifikant stigning i TnT, kaldes det for akut myokardieinfarkt (AMI). Hvis der herudover er ST-elevationer, kaldes det for STEMI, mens det med andre eller uden EKG forandringer kaldes for NSTEMI. Hvis der hverken er TnT stigning eller EKG forandringer, kaldes det for ustabil angina pectoris.
Ustabil angina pectoris er en klinisk diagnose udfra symptomer, men der kan også være forbigående EKG forandringer. Symptomer og forbigående EKG-forandringer, men ikke TnT forhøjelse kaldes altså ustabil angina.
Diagnose: Ved symptomer på myokardieiskæmi tages først EKG, for at se om der er ST-elevationer. Ved ST-elevationer mistænkes STEMI og der skal med det samme overvejes overflyttelse til PCI-center mhp. akut KAG og PCI. Hvis ikke ST-elevationer tages TnT og såfremt der er signifikant stigning med dynamik er der tale om NSTEMI. Hvis ikke signifikant TnT stigning, er der tale om ustabil angina pectoris, såfremt der er symptomer i hvile – og ellers skal andre diagnoser overvejes.
TnT tages ved indlæggelse og gentages som udgangspunkt efter 3 timer. Hvis negative, men stadig mistanke til AKS suppleres med 3. prøve.
Før i tiden inddelte man i subendokardiel og transmural infarkt, hvor subendokardiel infarkt var mere yderliggående i koronarkar og dermed mindre skade mens transmural var større skade. Subendokardiel infarkt er i dag i praksis erstattet af NSTEMI, mens transmural infarkt er erstattet af STEMI.
Symptomer: Symptomer på myokardieiskæmi kan være klassiske centrale trykkende brystsmerter med udstråling til kæbe, skulder eller ve. arm, men kan også være mere uspecifikke symptomer som brystubehag, dyspnø, akut hjertesvigt eller arytmier.
Anamnese: Afklar debut og varighed, karakter (stikkende, trykkende, rivende, brændende), lokalisation og udstråling, effekt af nitro, palpationsømhed, respirationssynkrone, forværring/lindrende faktorer (stilling).
Udover symptomer på myokardieiskæmi kan også nye EKG forandringer som ST-deviationer, grenblok eller Q-takker give holdepunkter for akut myokardieiskæmi. Desuden undersøgelser der påviser tab af myokardiet eller intrakoronar trombe.
Paraklinisk: Ved AMI ses signifikant forhøjet TnT med dynamik. Dynamik betyder at der mellem to prøver med 3 timers mellemrum er en stigning på mindst 20%. Ved Ustabil angina ses ikke signifikant forhøjet TnT.
Man kan også kontrollere hæmoglobin, trombocytter, INR, leukocyttal, CRP, natrium, kalium, kreatinin, blodsukker, HbA1c, total-kolesterol, HDL- og LDL-kolesterol samt triglycerid.
EKG: Der er EKG forandringer ved STEMI, men ikke nødvendigvis NSTEMI eller ustabil angina.
- Ved forandringer i II, III og aVF – tænk på bagvægsinfarkt
- Ved forandringer i V3-V4 og evt. V2 eller V5 – tænk på forvægsinfarkt
- Ved forandringer i aVR og/eller V1 samt universelle ST-depressioner tænkes på hovedstammeinfarkt
Ofte tages gentagne EKG, hvor man nogle gange kan se at EKG forandringerne forsvinder igen. Dette er ikke tegn til at der ikke er tale om AKS, men kan skyldes at koronarkarret stopper til og at det derfor er alvorligt.
Ekko: Udføres akut ved hæmodynamisk ustabile patienter, ved kardiel mislyd eller hvis der er mistanke til komplikationer til AKS. Desuden også ved differentialdiagnoser.
Rtg. thorax: Tages differentialdiagnostisk.
Ved afkræftet AKS kan anvendes diagnosekode DZ034 – Observation pga. mistanke om myokardieinfarkt.

Behandling

Behandling afhænger af type. ST-elevationer eller nyopstået grenblok betragtes som STEMI og hvis symptomer inden for 12 timer, overvejes akut KAG og PCI idet der konfereres med PCI-center. Hvis efter 12 timer betragtes det som NSTEMI, der sammen med ustabil angina pectoris behandles som angivet under NSTEMI.
For alle pt. mistænkt med AKS gives før KAG:
- Acetylsalicylsyre i.v./tabl. 300 mg
- Nitroglycerin 1-2 pust under tungen, herefter nitrodrop ved smerter.
- Morfin i.v. 2,5-5 mg ved smerter
- Ilt
- Furosemid i.v. 20-80 mg ved lungestase
- Pantroprazol 80 mg x 1 dgl.
Ved STEMI < 12 timer siden symptomdebut:
- Primær PCI på PCI-center
- Overvej at give ufraktioneret Heparin 10.000 IE i.v.
- Efter PCI gives Hjertemagnyl 75 mg dgl. livslangt samt Prasugrel 10 mg dgl. i 12 måneder. Ved samtidig AK-behandling grundet fx. AFLI, skal Hjertemagnyl ofte kun fortsætte 1 uge, Clopidogrel skal fortsætte 1 år og herefter NOAK livslangt.
- Ved STEMI anbefales mindst 24 timers monitorering og 48 timers indlæggelse hos lavrisikopatienter (<70 år, LVEF> 45%, 1-2 karssygdom, fuld revaskularisering, rytmestabil). Hos øvrige patienter bestemmes monitorerings- og indlæggelsesvarighed efter individuel vurdering.
Ved STEMI > 12 timer siden symptomdebut:
- Ikke akut PCI, men KAG inden for 4 uger.
- Efter PCI gives Hjertemagnyl 75 mg dgl. livslangt samt Prasugrel 10 mg dgl. i 12 måneder. Ved samtidig AK-behandling grundet fx. AFLI, skal Hjertemagnyl ofte kun fortsætte 1 uge, Clopidogrel skal fortsætte 1 år og herefter NOAK livslangt.
Ved NSTEMI/Ustabil angina pectoris:
- Arixtra 2,5 mg x 1 dgl. eller alternativt Fragmin 120 IE/kg x 2 dgl. indtil KAG er foretaget. Hvis KAG inden for få timer, skal der ikke gives Arixtra. Derfor gives ikke Arixtra efter kl. 22.
- Man holder ikke pause med vanlig AK-behandling.
- Subakut KAG
- Efter PCI gives Hjertemagnyl 75 mg dgl. livslangt samt Prasugrel 10 mg dgl. i 12 måneder. Ved samtidig AK-behandling grundet fx. AFLI, skal Hjertemagnyl ofte kun fortsætte 1 uge, Clopidogrel skal fortsætte 1 år og herefter NOAK livslangt.
- Ved NSTEMI/UAP anbefales mindst 24 timers monitorering fra symptomdebut og mindst 24 timers indlæggelse efter evt. revaskularisering.
Ved Medicinsk behandlet AKS:
- Hjertemagnyl 75 mg dgl. livslangt.
- ADP-receptorblokker hvor Brilique er førstevalg. Der gives loading dosis på 180 mg og herefter 90 mg x 2 i 12 måneder. Ved AK-behandling gives udover AK-behandling også Clopidogrel 75 mg dgl. eller Hjertemagnyl 75 mg dgl. i et år.
- Atorvastatin 80 mg dgl. livslangt
Andet efterbehandling:
- Betablokkerbehandling anbefales til patienter uden hjertesvigt i op til 2 år efter STEMI, typisk metoprolol med startdosis 50 mg x 1.
- ACE-hæmmer livslangt ved inkompensation eller EF<45% samt patienter med diabetes mellitus, hypertension, perifer arteriel sygdom, kronisk nyreinsufficiens eller vurderet som værende i høj risiko efterfølgende iskæmiske hændelser.

Komplikationer

Ventrikelflimmer – behandles med DC-konvertering
Ventrikeltakykardi – er selvlimiterende, behandles med betablokker
AFLI/AFLA – behandles med betablokker, digoxin eller cordarone
Sinusbradykardi – behandles med Atropin 0,5-1 mg i.v. der kan gentages
2. eller 3. grads AV blok – behandles med Atropin 0,5-1 mg i.v. der kan gentages, herefter påsættes Zoll pacer. Akut KAG overvejes. Undgå Isoprenalin.

Differentialdiagnoser

Aortadissektion
Lungeemboli (giver ofte stikkende eller respirationssynkrone smerter sammenholdt med dyspnø)
Pneumothorax
Øvre gastrointestinale lidelser (smerter i nedre thorax, epigastriet, under højre kurvatur og ofte turevise smerter om natten)
Muskulære smerter (giver ofte palpationsømhed)
Perikardit eller pleurit (giver ofte stillingsafhængige brystsmerter)

Referencer

Sidst opdateret 26. maj 2023

Medicin.wiki

Opslag af medicinske fagemner