Kronisk hjertesvigt er en tilstand hvor der ses symptomer på kardiel dysfunktion.
Ætiologi
- Den hyppigste årsag til hjertesvigt er iskæmisk hjertesygdom. Andre årsager er hypertension, idiopatisk dilateret kardiomyopati, hjerteklapsygdom, arytmier, alkohol og tidligere stråleterapi eller behandling med cytostatika.
Diagnose & udredning
- Definition: Tilstand med vedvarende eller forbigående symptomer forenelig med hjertesvigt.
- Symptomer: Kan være dyspnø, trætbarhed, væskeretention.
- Diagnose: Stilles ofte ved symptomer og tegn på kardiel dysfunktion, fx. abnorm ekkokardiografi og effekt af behandling.
- Der skelnes mellem HFrEF (Heart Failure with reduced Ejection Fraction) og HFpEF (Heart Failure with preserved Ejection Fraction), hvor der er hjertesvigt med LVEF (Left Ventricle Ejection Fraction) hhv. under og over 40%. Ved HFpEF anvendes andre tegn på kardiel dysfunktion såsom klapsygdom, atrieflimren, højresidig hjertesvigt, perikardiesygdom, venstre ventrikel hypertrofi, dilateret venstre atrium og diastolisk dysfunktion. En tredje type kaldes HFmrEF (Heart Failure with mid-range Ejection Fraction) hvor der er hjertesvigt med EF 40-49%.
- HFrEF blev før i tiden kaldt systolisk hjertesvigt, mens HFpEF blev kaldt diastolisk hjertesvigt.
- Man inddeler hjertesvigt i NYHA-klasse:
- NYHA I: Ingen fysisk begrænsning. Almindelig fysisk aktivitet medfører ingen dyspnø, træthed eller palpitationer.
- NYHA II: Let begrænsning i fysisk aktivitet. Ingen gener i hvile, men almindelig fysisk aktivitet (trappegang til 2. sal, græsplæneklipning, støvsugning, bære tungere indkøb) medfører nogen dyspnø, træthed og/eller palpitationer.
- NYHA III: Udtalt begrænsning af fysisk aktivitet. Ingen gener i hvile, men lettere fysisk aktivitet (gang på flad vej, af- og påklædning, trappegang til 1. sal) medfører mere udtalte symptomer.
- NYHA IV: Symptomer kan være til stede i hvile og optræder ved enhver form for fysisk aktivitet.
- Ekko: Alle pt. med mistænkt hjertesvigt bør få lavet en ekko. Denne kan være med til at bestyrke mistanken og inddele i HFrEF, HFmrEF og HFpEF.
- EKG: Der tages altid EKG. Dette kan evt. vise atrieflimren, Q-takker, grenblok eller hypertrofi.
- Rtg. thorax: Tages sædvanligvis altid differentialdiagnostisk.
- Paraklinisk: Tjek hæmoglobin, natrium, kalium og kreatinin, TSH, HbA1c/glukose og lipidprofil.
- Natriuretisk peptid (NP) måles ikke regelmæssigt, men vil typisk være forhøjet. Det vil den også ved atrieflimmer og nedsat nyrefunktion. NP kan fortælle noget om prognosen, idet forhøjet NP giver dårligere prognose. Måling af NP kan overvejes ved ikke-akutte patienter med en usikker (lav) risiko for hjertesvigt som et alternativ til en ekkokardiografi. Normal EKG og NP afkræfter signifikant kardiel dysfunktion.
- Man bør udrede for årsagen til hjertesvigt, for eksempel iskæmisk hjertesygdom med KAG, myokardieskintigrafi eller hjerte-CT.
Behandling
- Behandling handler om symptomlindring og nedsættelse af morbiditet og mortalitet. Man retter behandling mod den udløsende årsag og ellers generel hjertesvigtsbehandling. Det er vigtigt ikke at reducere eller seponere i behandlingen, med mindre det er højst nødvendigt.
- Patienter med HFrEF bør behandles med ACE-hæmmer/ARB + Betablokker + Diuretika samt behandling rettet mod den udløsende årsag. Patienter med HFpEF eller HFmrEF behandles symptomatisk og rettet mod den udløsende årsag, men har ikke effekt på mortalitet ved behandling med ACE-hæmmer/ARB, betablokker eller diuretika.
- ACE-hæmmer/Angiotensinreceptorblokkere (ARB): Gives til alle med HFrEF uanset NYHA klasse, og er livsforlængende og morbiditetsreducerende. For eksempel kan man vælge Enalapril 2,5 mg x 2 dgl som startdosis og så fordoble dosis hver 1-2. uge til 10 mg x 2 dgl. Der skal kontrolleres væsketal efter 1 uge og 4 uger efter opstart. Tåles ACE-hæmmere ikke kan man anvende ARB, fx. Losartan 25 mg x 1 dgl der fordobles i dosis hver 1.-2. uge indtil 150 mg x 1 dgl. Gives typisk om aftenen, idet det giver færre bivirkninger.
- Betablokkere: Gives til alle med HFrEF uanset NYHA klasse, og er livsforlængende og morbiditetsreducerende. Gives som regel først når pt. er afvandet og stabil. Der kan fx. vælges Carvedilol 3,125 mg x 2 dgl. der optitreres til 25 mg x 2 dgl. eller Metoprololsuccinat 25 mg x 1 dgl. der optitreres til 200 mg x 1 dgl. Carvedilol anvendes ikke ved KOL patienter. Betablokkere er kontraindicerede ved bradykardi, 2. og 3. grads AV-blok idet det kan give 3. grads AV-blok og asystoli. Man opstarter først betablokker når pt. er afvandet, i stabil klinisk fase og er påbegyndt behandling med ACE-hæmmer eller Angiotensin II blokker.
- Mineralocorticoid-receptor-antagonist (MRA): Gives til alle med HFrEF med NYHA II-IV, og er livsforlængende og morbiditetsreducerende. Anvendes systematisk ved alle med EF<35% samt typisk ved hypokaliæmi ved behandling med Furosemid. Pauseres hvis K>4 eller eGFR<30. Der kan typisk vælges Spironolacton 25 mg dgl. og optitreres til maks 50 mg dgl. Væsketal kontrolleres ugentlig i starten og i stabil fase hver 3.-6. måned.
- SGLT2-inhibitorer: Gives ikke systematisk, men er livsforlængende og morbiditetsreducerende for pt. med HFrEF. Kan især overvejes til alle med hjertesvigt og diabetes. Førstevalg er Forxiga tabl. 10 mg x 1 dgl.
- Anden diuretika: Gives ved HFrEF med NYHA IV, og kan overvejes ved NYHA II-III. Gives til alle med tegn på væskeretention. Fx. startes med loopdiuretika Furosemid tabl. 40 mg dgl. og kan optitireres i det ikke-retard højdoser fordeles på doser 2-3 gange daglig. Kan kombineres med thiaziddiuretikum, fx. Centyl 2,5/573 mg x 1-2 dgl., men virker ikke ved eGFR<30.
- Overvej væskerestriktion til 2 L dgl. og saltrestriktion til patienter med tendens til overhydrering.
- Digoxin: Kan overvejes ved HFrEF med NYHA II-IV, men anvendes ikke systematisk. Bør overvejes seponeres ved HFpEF, da ikke dokumentation for effekt og er rent symptomatisk, nedsætter ikke mortaliteten. Anvendes typisk ved samtidig atrieflimmer. Der anvendes loading dosis og efterfølgende beregnes vedligeholdelsesdosis.
- Calciumantagonister: Ca-antagonister med negativ inotrop effekt som Verapamil og Diltiazem er kontraindiceret ved NYHA klasse III og IV, idet det kan forværre hjertesvigt. Specielt i kombination med betablokkere kan de give 3. grads AV-blok og asystoli.
- Ved Terminal hjertesvigt kan man overveje terminalerklæring (LÆ165) og ansøgning om terminaltilskud (via FMK-online).
- I nogle tilfælde indgår en biventrikulær pacemaker eller ICD også i behandlingen af systolisk hjertesvigt.
| Lægemiddel | Navn | Startdosis | Måldosis |
|---|---|---|---|
| ACE-hæmmer | Enalapril | 2,5 mg x 1-2 dgl. | 10 mg x 2 dgl. |
| Angiotensin II blokker | Losartan | 12,5 mg x 1 dgl. | 150 mg x 1 dgl. |
| Betablokker | Carvedilol | 3,125 mg x 2 dgl. | 25 mg x 2 dgl. |
| Mineralokortikoider | Spironolakton | 25 mg x 1 dgl. | 25 mg x 1 dgl. |
| Loopdiuretika | Furix | 40 mg x 2-3 dgl. |
Referencer
A. Generelle referencer
- Kronisk hjertesvigt (Cardio.dk) (Opdateret 4/6-2020)
- Farmakologisk behandling af kronisk venstresidigt systolisk hjertesvigt (Ver. 1.2, opdateret 8/6-2022)
B. Studier
Sidst opdateret 19. juli 2023