Lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed §21 fastslår at læger skal føre patientjournal over deres virksomhed og at Sundhedsstyrelsen skal fastlægge nærmere regler herom. Patienterne har ret til journalindsigt.

Patientjournalen er et værktøj for lægens kliniske tænkning. I den registrerer han/hun sine observationer, fund og overvejelser. En anden vigtig funktion er, at journalen skal kunne bruges til kommunikation med andre læger. Journalen er også et vigtigt juridisk dokument.
Ifølge traditionen er journalen opbygget på en bestemt måde. Den har den fordel at alle læger hurtigt kan orientere sig i enhver journal. Herunder gives en oversigt over den i form af rubrikker.

Bemærk at læger sjældent tager alle underrubrikker med under anamnese og objektiv undersøgelse.
Det er situationen og specialet der bestemmer. En journal på en akut patient er anderledes end en journal for en elektiv indlæggelse. En læge i intern medicin skriver journaler, der ser anderledes ud end f.eks. kirurgi. Enkelte specialer, eksempelvis neurologi og psykiatri, har flere og andre underrubrikker. Hvad der skal med styres også af situationen: Akut indlæggelse via skadestuen, journal i ambulatoriet eller i lægepraksis, indlæggelse til udredning på sygehus i forskellige afdelinger.

Når sygehistorien skal formuleres til journalen skal man bruge de ord som patienten har brugt. Undlad at oversætte eller at fortolke oplysningerne! Hvis patienten ikke kan bidrage til sygehistorien, f.eks. hvis patienten er bevidstløs, må det fremgå hvem der har givet supplerende oplysninger (indlæggelsessedlen, sygeplejersken, pårørende etc.). Når fund fra den objektive undersøgelse skal formuleres bruges lægelige udtryk og ord.

Kort indledning – hvad er problemet – patienten præsenterer

Anamnese

• Allergi
• Ekspositioner
• Familiær disposition
• Tidligere sygdomme og indlæggelser
• aktuel sygdom/nuværende
• øvrige organsystemer
• Medicin
• Tobak og spiritus
• Socialt

Objektivt

• Almentilstand (AT). blodtryk (BT) & puls (P) & temperatur (Tp)
• Højde og vægt
• Ydre kranium
• øjne
• Cavum oris
• Hals
• Perifere lymfeknuder
• Mammae
• Thorax
• Stetoskopi af lunger (st. p.)
• Stetoskopi af hjerte (st. c.)
• Abdomen
• Genitalia externa
• Eksploratio rectalis
• Ekstremiteter
• Ryg
• Hud
• Neurologi

Diagnoseforslag

Plan og information af patienten

Udskrivningsbrev

Sidst opdateret 19. maj 2023